骨髓衰竭与溶血性贫血[精选].ppt

骨髓衰竭与溶血性贫血 山东中医药大学附属医院 徐瑞荣 骨髓衰竭 美国第四十九届（2007年）血液学会将再障归属于“骨髓衰竭综合征”进行探讨。 美国第五十一届（2009年）血液学会对再障的治疗和医疗管理进行探讨。 再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。 这就要求我们： 遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS） 许多遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS）患者首先呈现给血液学家的是再障的表现。 这些IBMFS包括： 范可尼贫血（Fanconi anemia） 先天性角化不良（dyskeratosis congenita） 舒-戴二氏综合征（Shwachman-Diamond syndrome，中性粒细胞减少-胰腺机能不全综合征） 先天性无巨核细胞血小板减少症（congenital amegakaryocytic thrombocytopenia） 先天性再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia） IBMFS的临床意义 IBMFS的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远的影响。 再障的标准的造血干细胞移植方案与某些IBMFS患者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血，先天性角化不良，和舒-戴二氏综合征。 IBMFS的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以避免过高的发病率和死亡率。 正如任何罕见的疾病，关于每一个IBMFS 的特定的研究性治疗方案的HSCT被推荐以用于改善治疗。 患有IBMFS的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢素、应用于获得性骨髓衰竭患者的标准药物治疗的反应差。 范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。 骨髓衰竭患者的临床评估 临床病史 一个完整的临床病史可能揭示了可疑IBMFS的重要线索。虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑。 表1：IBMFS的临床特征。概括了IBMFS的共同特征。这个列表不是详尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合征。 家族史 家族史对IBMFS的诊断提供重要线索。暗示癌症易感性的病史，尤其是癌症出现于一个异常年轻的年龄，没有明显的病因或危险因素，要高度怀疑IBMFS。 体格检查 对IBMFS的体征的仔细评估可能为IBMFS的诊断提供重要的线索。与IBMFS有关的体检结果一般不是特定的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考虑的。 头 面部特征可以提供重要线索。比如，小眼，间距缩短，内眦褶，和一个宽鼻梁，可能与范可尼贫血有关。腭裂和小颌畸形与先天性再障有关。 此外还有以下几方面： 骨骼 皮肤 心肺 泌尿生殖系统 实验室评估 血液学 外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。 不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造血逻辑异常。 应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症的其他原因。 染色体断裂 目前诊断范可尼贫血的金标准是通过接触断裂剂如丝裂霉素C（MMC）或双环氧丁烷（DEB）增加染色体断裂来证实。 端粒长度 先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的修复。 端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的检查。 胰腺分泌功能测定 舒-戴二氏综合征(SDS)的表现之一就是胰腺外分泌闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。 红细胞腺苷脱氨酶（eADA） 先天性再生障碍性贫血的患者常常有eADA水平的升高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的诊断标志物。 升高的eADA和胎儿血红蛋白水平，红细胞大红细胞症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于1岁，都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿童期短暂有红细胞减少症（TEC）。 基因检测 许多与这些综合征有关的基因在表2中已经阐明，然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可能更多的基因仍有待确定。 再障的治疗 再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细胞减少和骨髓增生低下为特征。 过去AA曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓移植治疗和以ATG和CsA为代表的免疫抑制疗法在大多数病人是有效果的。 免疫抑制治疗（ISA）对恢复造血干细胞造血是有效的，但是AA的复发以及向MDS的演变成为我们最大的临床挑战。 另外，对于优化CsA用量、CsA用药持续时间、优化生长因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没有一致的意见。 首要目的是回顾儿科重症AA的治疗方案，来说明不同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。 一项对费城儿童医院23年来儿童AA病人（包括重症和慢性AA）的治疗的回顾性分析已经完成。 结果： 从1985年到2008年7月，我们机构一共治疗了70例