宽QRS波心动过速的鉴别与处理(上)天津医科大学第二附属医院李广平..docx

心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS波时限≤0.10s、QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定，但如果QRS波增宽时则鉴别VT与SVT比较困难，容易误诊。尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。1 出现宽QRS波心动过速的几种可能首先必须强调的是，宽QRS波心动过速中最多见的仍然是VT。除此之外，表现宽QRS波心动过速的可能性还包括：①SVT伴原来存在的束支传导阻滞（图1、图2）；②SVT伴有与频率相关的室内差异性传导；③房室附加束（Kent氏束）前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT或AVRT）；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速（Mahaim纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。图1 1例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS波心动过速，表现为左束支阻滞电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然QRS时间超过0.14s，但不超过0.16s，V1和V3导联RS时间＜70ms，支持室上速诊断。图2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS波心动过速（图1）终止以后，表现出典型的完全性左束支阻滞心电图2 QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的经典认识宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征的认识十分必要。通常认为，宽QRS波心动过速诊断为VT时除一般条件外，还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS波呈右束支或左束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样QRS波时，QRS波宽度＞140ms；呈左束支阻滞样的QRS波时，QRS波宽度＞160ms；⑥室性融合波对诊断VT具有重要意义。绝大多数SVT伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束支阻滞样图形，在V1导联可呈三相波（rSr’，rSR’）或R波增高而有切迹（rR’），而起源于左心室的VT心电图常表现为右束支阻滞样图形，且左心室起源的VT明显多于右心室起源者，因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS波图形作为判断SVT伴室内差异传导的唯一条件。此外，也不是所有的VT都表现为QRS额面电轴的左偏，电轴右偏者也可见到，相反SVT伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断VT的可靠标准。3 Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识1991年，Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究，将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析，总结了VT的QRS波规律（表1、表2）。表1 室性心动过速的形态学特征表2 存在房室分离、电轴左偏和宽QRS波的236例宽QRS波心动过速体表心电图的分析宽QRS波时间≥0.12s；AV:房室；SVT-RB:室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB:室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB:右束支阻滞样QRS波室速；VT-LB:左束支阻滞样QRS波室速经过对VT时QRS波的形态学特征进行分析后发现，在表现为左束支阻滞样的宽QRS波心动过速，其V1和/或V2导联R波起始点至S波最深处的时限（RS间期）＞60ms时提示VT的诊断，但也有人认为RS间期应＞70ms才更具诊断VT的价值（图3）。图3 宽QRS波心动过速的RS间期测量方法的示意图（Circulation 1991;83: 1649）另外，在表现为右束支阻滞样的宽QRS波心动过速，如果V1导联表现为三相波则以SVT伴室内差异传导居多；如果V6导联起始波为负向波（Q波），随后之R波较高大，且R/S＞1，也是较典型的SVT伴室内差异性传导的心电图表现；如果V6导联起始波为正向波（r波），随后之S波较深，且R/S＜1，则高度怀疑VT，此时如RS间期＞100ms更有诊断VT的意义（图3）。RS间期的鉴别意义见表3。表3 236例宽QRS波心动过速心电图中胸前导联的RS间期、QRS波时间及最大值QRS波≥0.12s；SVT-RB，室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB，室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB，右束支阻滞样QRS波室速；VT-LB，左束支阻滞样QRS波室速；QRS平均值，测量RS间期所在导联的QRS波平均值；QRS最大值，所有导联最长QRS波时间的平均值；*45例VT胸前导联未测RS间期（Circulation 1991;83:1649）4 Brugada宽QRS波心动过速的4步鉴别法Brugada等根据发作宽QRS波心动过速时的