高危ACS患者胃肠道出血防治策略探讨[精选].doc

高危ACS患者胃肠道出血防治策略探讨 北京大学人民医院心脏中心 胡大一 自1979年经皮冠脉腔内成形术（PTCA）应用于临床以来，心脏介入治疗技术迅速推广，成为冠脉血运重建的主要方法。经皮冠脉介入（PCI）术后的再狭窄问题成为急性冠脉综合征（ACS）治疗的一大挑战，直到药物洗脱支架（DES）问世。而DES支架内血栓形成所带来的危险，又促使双联抗血小板治疗的依从性得到重视和关注。2008年至2009年，ACS治疗领域中双联抗血小板治疗与质子泵抑制剂（PPI）的相互作用又引发了新的争鸣。 血栓危险vs.消化道损伤：两难抉择？ 血栓危险，ACS患者的潜在致命威胁 随着PCI迅速发展，尤其是DES的应用，越来越多的复杂病变患者选择了PCI术。2005年，全球完成 240万例PCI，中国完成了95912例。这个庞大的患者群体面临潜在的致命威胁——支架内血栓形成。该并发症虽然总体发生率很低， 但一旦发生后果严重，因血栓事件导致的患者致死率达20%～50%。对多中心和单中心的DES登记研究进行分析发现，发生支架内血栓事件的患者死亡率达45%；E-Cypher注册登记研究1年随访时迟发性支架内血栓的发生率仅为0.19%，但死亡率、心肌梗死发生率和靶血管血运重建（TLR）的比例分别高达42.1%、43.7%和50%。 双联抗血小板治疗，增加ACS患者生存筹码 过早停用氯吡格雷是支架内血栓形成的重要危险因素。亚科沃（Iakovou）等对3396例置入DES（西罗莫司支架和紫杉醇支架）的ACS患者进行研究发现，过早停用抗血小板治疗是支架内血栓形成的独立预测因子[风险比（HR）=89.78， P0.001]。针对过早停用氯吡格雷与DES置入后支架内血栓形成相关性进行的PREMIER注册研究提示，30天内停用氯吡格雷的患者，1年时全因死亡率显著高于持续双联抗血小板治疗者（7.5%对0.7%，P0.001）。 2007年《AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共识》已明确指出，过早停用氯吡格雷与支架内血栓形成危险显著增高相关，多变量分析已证实过早停用氯吡格雷是支架内血栓主要的独立预测因子。而多项国际多中心大型随机对照研究（如CAPRIE、CURE、CLARITY和COMMIT-CCS2等）均证实了氯吡格雷+阿司匹林（ASA）双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗显著改善ACS患者临床转归，基于这些证据，ESC、ACC、AHA等国际权威指南对于PCI患者应用双联抗血小板治疗的剂量和时间均给出了明确推荐（表1）。 消化道损伤引发的治疗选择争鸣 2008-2009年，ACCF/ACG/AHA专家共识和《美国医学会会刊》（JAMA）回顾性分析的发表，引发了学术界对存在胃肠道出血高危因素的ACS患者进行双联抗血小板治疗决策的质疑。 A 2008年《ACCF/ACG/AHA专家共识》：阿司匹林（ASA）与其他非类固醇类抗炎药（NSAID）可增加溃疡性胃肠道合并症的危险，推荐PPI作为ASA或其他NSAID所致消化道损伤的治疗和预防措施，但不推荐以氯吡格雷代替ASA。 B 2009年JAMA上发表的氯吡格雷与PPI联用回顾性分析：纳入2003年至2006年间8205例出院的ACS患者，结果发现与单用氯吡格雷相比，加用PPI（主要为奥美拉唑）使ACS患者死亡或再入院的危险升高25%，接受再灌注治疗的比例也增高，提示PPI可削弱ACS后应用氯吡格雷带来的获益。 C 2009年氯吡格雷Medco转归回顾性队列研究：观察了16690例冠脉支架置入后接受氯吡格雷治疗的患者，分析合用各类PPI对1年内因主要不良心血管事件（MACE）入院的影响。结果发现与非PPI治疗相比，任一PPI治疗患者的MACE发生率显著增高（25.1%对 17.9%，HR=1.51，95%CI:1.39~1.64）；472例同时服用氯吡格雷和H2受体拮抗剂的患者心血管事件率为20.3%，而9390例未服用H2受体拮抗剂者心血管事件率为17.8%，两者无显著差异。 对于接受PCI的ACS患者，特别是置入DES支架的ACS患者，面对不容忽视的支架内血栓形成危险和消化道出血隐忧的两难境地，在临床实践中应如何进行决择？ 表1 各指南对氯吡格雷用于UA/NSTEMI和PCI的推荐 治疗抉择源自循证医学+临床权衡 高质量循证，治疗决策制订的金标准 循证医学追求慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。在治疗方面，按证据质量和可靠程度分为五级（可靠性依次降低）。Ⅰ级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价