黄疸病脉证并治第十五 金匮 课件[精选].ppt

黄疸病脉证并治第十五 伤寒金匮教研室 张建荣 黄疸病脉证并治第十五 概述：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名最早见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》云：“湿热相搏……民病黄疸”。 本篇除黄疸病名外，又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名，各有其突出特征。 本篇论发黄的产生机制有：湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳发黄等。 湿热发黄是本篇论述重点，根据湿与热之多少，可将湿热黄疸分为湿胜、热胜、湿热两胜。 本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但特别强调“诸病黄家，但利其小便”，利小便能使湿热浊邪从小便排出，且应时常保持二便通畅，使湿热积滞有去路。 湿热瘀阻发黄 【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀 热以行。(1) 浮则为风—风邪化热 寸口脉 湿热相搏，血脉瘀阻 缓则为痹—湿邪内闭 脾色必黄，瘀热以行—此阐述了瘀血发黄的机理，因脾统血而主肌肉四肢，黄色属脾，湿热内郁于脾，不得外出下行，则由气分陷入血分，形成血分瘀热，又经脾的转输流布，行于肌表，则发为黄疸。故发黄非惟独肝胆湿热气郁，脾经湿热陷入血分发黄，亦是一个主要方面。从本篇看，虽然导致发黄的因素很多，但湿、热（毒）、瘀是发黄的三大主因。 idao 【讨论 】医家多重视湿热发黄，而忽视仲景所谓的瘀血发黄。《说文》谓：“瘀，积血也“，在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀血发黄，《伤寒论》亦提到“瘀热” 发黄，如236条云：“瘀热在里，身必黄，茵陈蒿汤主之”；262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解，有片面性，只强调在气分，而忽视了与血分之关系。唐容川说：“凡气分之热不得称瘀。…瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，…故必血分湿热乃发黄也。” 张璐云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”(《张氏医统·卷九》)。 关幼波说：“实践亦证明，如果湿热羁留在气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻入于血脉，才能产生发黄（见《中医专题讲座资料汇编第二集》）。关氏总结： “阳黄的治疗以清热利湿为常法，重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、解毒、化痰。提出： “治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。” 火劫发黄 【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。(8) 为误用火攻之热与体内湿热相合而成。 黄疸病初起，因湿热搏结于里，营卫运行不利，有类似发热恶寒无汗的外感表实证者，若不详察，病发时误用火法劫夺其汗，使体内湿热与外加之火邪相互搏结，湿热急速燥化，则出现发热身黄，心烦气喘，胸满口燥等症。两热相合，湿邪遏郁，陷入血分，血气流溢，则一身尽发热而黄。 肚热，热在里，当下之—本证热势弛张，热源在里，故腹中热尤为突出，虽有湿，但已燥化，燥化必有结滞，故可用攻下之法，以通腑泻实。可用大黄硝石汤，或栀子大黄汤加减。 本条提到5个热字，亦说明热盛，热盛亦可转化为毒。中医认为：热之渐，谓之火，火之甚，谓之毒。 但黄疸病的形成，毕竟与湿有关，因此，仲景特别指出：“然黄家所得，从湿得之。” 【讨论 】《伤寒论》111条：”太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗，两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。 寒湿发黄 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3） 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(20) 为阳明湿热谷疸从寒而化，转为太阴寒湿证。食难用饱，即太阴脾气虚寒，运化无力，若稍进饮食则留滞于中，不能腐熟运化，故发生烦闷，腹满。湿浊上逆，阻遏清阳，故头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。 治宜温中阳，散寒湿。 方药可用人参汤加茵陈，或四逆汤加茵陈。因属虚寒证，若误用攻下，腹满不但不减，且有加重之可能。 三疸证候 【原文