循环系统护理计划..doc

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循环系统护理计划.

心源性休克病人标准护理计划 常见护理问题有:①心输出量减少;②气体交换受损;③恐惧/焦虑。 心输出量减少 [相关因素] 机械性的:左室心肌收缩力受损,心律失常。 结构性的:瓣膜功能差,房室间隔缺损。 [主要表现] 友肤苍白湿冷;血压下降,脉压差变小;少尿或无尿。 [护理目标] 维持正常心输出量。 [护理措施] 密切观察病情,持续监测生命体征的变化,观察皮肤温度、颜色,尿量,意识状况,肠鸣音等,以评估组织灌流量。 记录24h出入水量。 遵医嘱尽早给予药物治疗,维持静脉通路,及时补充血容量,并观察药效。 保持休克体位,床头抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利静脉回流,防止脑缺血。 保暖,保持病房安静,避免吵闹等刺激,并避免不必要搬动。 静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。 [重点评价] 生命体征:血压上升,收缩压≥12.0kpa(90mmHg);尿量正常。 气体交换受损 [相关因素] 血流改变。 呼吸道梗阻。 毛细血管--肺泡膜改变。 [主要表现] 呼吸浅快,气促紫绀明显。 [护理目标] 气体交换理想,紫绀减退。 [护理措施] 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。 观察氧疗效果,若紫绀不减通,血气分析结果不正常,做好上呼吸机的准备。 [重点评价] 呼吸节律、频率。 紫绀是否减轻。 恐惧/焦虑 [相关因素] 呼吸困难。 对死亡的恐惧。 陌生的环境和医疗设备。 [主要表现] 不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。 [护理措施] 对医疗设施及治疗护理步骤,作用等作解释。 集中检查和治疗、护理,尽量少打扰病人。 态度和蔼,耐心回答病人及家属的问题,加强巡视,及时解决病人的需要。 遵医嘱给予镇静药,保证其休息。 允许病人说出内心感受并作出回应。 [重点评价] 病人情绪是否稳定,是否能平静地接受治疗、护理。 心包疾病病人标准护理计划 常见护理问题有:①心输出量减少;②疼痛/不适;③气体交换受损;④潜在并发症--休克。 一、心输出量减少 [相关因素] 心包渗液增加。 心包缩窄。 [主要表现] 血压(尤其是收缩压)下降,脉搏细数或奇脉,肢端皮肤苍白或紫绀、湿冷。 [护理目标] 保持足够心输出量,表现为血压正常,外周脉搏有力,皮肤温暖。 [护理措施] 观察生命体征,注意有无血压下降,脉搏增快等先兆。 遵医嘱给药,观察药效及副作用。 准确记录出入水量。 控制输液速度。 给予病人适当体位,减轻心脏负荷。 吸氧。 减少活动,协助生活护理。 [重点评价] 生命体征是否平稳。 肢端皮肤的温度、颜色。 二、疼痛/不适 [相关因素] 炎症。 心包穿刺检查。 肝脏瘀血。 [主要表现] 感染性心包炎:心前区疼痛(心包穿刺处疼痛)。 缩窄性心包炎:肝区疼痛。 [护理目标] 心包穿刺处无感染。 病人主诉疼痛缓解或次数减少。 [护理措施] 观察疼痛的性质,部位及持续时间,区分心包炎疼痛与心肌缺血性疼痛。 维持病人舒适体位,鼓励卧床休息,抬高床头,这样有助于减轻心脏负荷,减轻疼痛及促进穿刺伤口愈合。 遵医嘱给予止痛药,评价疗效。 病人咳嗽时,保护心包穿刺处,减轻咳嗽导致心前区疼痛。 指导病人采取放松技术,如转移注意力、作深呼吸。 疼痛剧烈时及时报告医生,检查心包穿刺部位有无出血或炎性反应。 [重点评价] 疼痛的性质、程度,有无缓解或改变。 三、气体交换受损 [相关因素] 心脏压塞。 肺瘀血或肺、支气管受压。 [主要表现] 端坐呼吸,呼吸浅快伴紫绀。 [护理目标] 保持理想的气体交换。 [护理措施] 吸氧,鼻导管保持通畅。 给予舒适体位,抬高床头,半坐位。 遵医嘱给予利尿、扩血管等药物。 保持室内空气新鲜,开窗通风,注意保暖。 加强巡视,安慰病人,以缓解病人紧张、恐惧的情绪。 指导病人有效呼吸技巧,学会腹式深呼吸。 [重点评价] 呼吸节律、频率,紫绀是否减退。 四、潜在并发症--休克 [相关因素] 心脏压塞。 [主要表现] 动脉收缩压下降,脉压减小,脉搏细数或奇脉,病人情绪紧张,躁动,皮肤湿冷。 [护理目标] 及早发现心脏压塞征兆,预防休克发生。 [护理措施] 维持静脉通路,保证输液通畅,使用留置针。 准备血管活性药物,遵医嘱给药,密切观察药物疗效。 监测生命体征及神志变化,注意有无心动过速、脉浅快、颈静脉怒张等心脏压塞征兆。 加强巡视,安慰病人及家属,缓解紧张恐惧情绪,给予安全感。 做好心包穿刺引流的准备,协助医生做好心包穿刺术。 如行穿刺引流,保持引流通畅,做好引流的护理。 [重点评价]

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