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心力衰竭患者的超声诊断.
慢性心力衰竭患者预后判断的超声心动图指标
作者:费杨华 综述 施仲伟
【关键词】 慢性心力衰竭
审校慢性心力衰竭是以左和(或)右心室功能不全及神经体液改变为特点的复杂临床综合征,临床上以肺循环和(或)体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。慢性心力衰竭已经成为一个主要的、日渐突出的公共健康问题,尽管治疗措施不断进步,但每年死于心力衰竭的患者人数却仍在不断上升。据统计,在美国每年有55万新发心力衰竭患者,从1993年到2003年,因心力衰竭而死亡的人数增加了20.5%,心力衰竭患者的年死亡率为19.7%,心源性死亡率是普通人群的6~9倍[1],对心力衰竭患者进行准确的预后判断,有可能改善个体化的治疗措施,进而提高生存率。
目前对心力衰竭患者预后的判断方法非常有限,临床上采用的纽约心功能分级方法往往带有主观性,缺乏明确的定量标准。超声心动图技术越来越多地用于评价心脏收缩功能和舒张功能,这些功能指标为心力衰竭患者判断预后提供了重要的定量信息。
一、评价左室收缩功能的指标
左室射血分数(LVEF)是评价左室收缩功能最基本的指标,单次测定LVEF对心力衰竭患者预后判断的价值已被广泛证明。目前进一步的研究是运用超声心动图技术重复测量LVEF,计算其变化值,可以进一步增加判断预后能力,Moreo等对182例中重度慢性心力衰竭患者(82%为纽约心功能III级,18%为IIb级)用面积-长度法得出LVEF值,测定基础LVEF及10个月后的LVEF,LVEF变化值=第二次LVEF—第一次LVEF。患者平均随访21个月,终点事件为心源性死亡和心脏移植。发生事件组和无事件组的LVEF平均值分别为25%和30%(P=0.006),LVEF变化值分别为 0.5%和2%(P=0.01),差别均有显著意义。LVEF变化值可以反映疾病的进程,用基线LVEF以及基线LVEF+LVEF变化值这两种模型对心力衰竭患者进行预后判断,得出卡方值分别为7.77和19.09,显示加上LVEF变化值的分析模型比单用LVEF增加了判断预后的能力[2]。
在二尖瓣口测定收缩期反流速度中的左室压力上升速率(Dp/Dt),也可帮助判断预后。方法是测量反流速度达到1m/s和3m/s两点之间的时间间隔(Dt),然后根据Bernouli方程,用公式Dp/Dt=32/Dt来计算。这一指标不受前负荷的影响,可以敏感地反映心肌收缩力的变化。Lesniak-Sobelga等对32例心功能II~IV级的心力衰竭患者平均随访28.5±12个月,发生和未发生一级终点事件(死亡及心脏移植)患者的Dp/Dt值分别为463mmHg/s和839mmHg/s(P=0.0001),有显著差异,因此心力衰竭患者Dp/Dt值的下降是判断心力衰竭预后的有用指标[3]。
组织多普勒技术(TDI)的发展为判断心力衰竭患者的预后增加了新的量化指标。用TDI测定心肌组织速度,受心脏负荷变化的影响小,能够快速评价左室功能。应用TDI测量的二尖瓣瓣环收缩期速度(Sm)常用于左心室整体收缩功能的评价,并已被证明可用于心力衰竭的诊断。在心力衰竭预后判断方面,Nikitin等对185例心力衰竭患者平均随访32个月结果显示,与LVEF及二尖瓣血流流速曲线等传统指标比较,Sm能更好地预测终点事件(死亡和心脏移植),是收缩性心力衰竭患者最有力的独立判断预后的指标,Sm>2.8m/s的患者的两年生存率显著高于<2.8m/s的患者(P=0.01)[4]。
二、评价左室舒张功能的指标
二尖瓣血流流速曲线的一些指标常用于评价左室舒张功能,根据E峰速度、A峰速度、E/A比值和E峰下降时间(DT),可以区分限制型二尖瓣血流图形(RFP)与非限制型二尖瓣血流(NRFP)图形。RFP是指E/A比值>2或者E/A比值为1~2,同时DT<=140ms[5],它代表左室顺应性的下降及舒张末压力的增加,是判断心力衰竭预后的一个独立预测指标。Bruch等的研究显示,二尖瓣血流对心力衰竭预后判断的价值优于心电图上的QRS波时间增宽等传统指标,他们对193例慢性心力衰竭患者平均随访385天,发现QRS波时间>144ms的患者,出现与不出现RFP时的两年无事件生存率(终点事件为心源性死亡和心脏移植)分别为59%与97%(P=0.023);QRS波≤144ms的患者,出现与不出现RFP时的两年无事件生存率分别为69%与90%(P<0.0001)[6]。因此,为了更准确地判定心力衰竭患者的个体危险率,需要联合应用超声心动图及其他无创性检查指标。Bruch提出了一个基于三个危险因素(RFP、QRS>144ms以及左室收缩末期直径指数>2.75)判断预后的模型,根据出现0~3个危险因素,将心力衰竭患者分为极低危、
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