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王雪峰：小儿肺炎中医辨证规范研究问题与认识 2007-2-27 10:40:23 来源：《世界科学技术中医药现代化》 作者： 随着中医临床科研工作的深入和学术建设的不断发展，中医辨证规范化研究已成为目前中医界研究的重大课题。近年来许多学者在该研究领域进行了有益的探索，但是由于证候的规范化研究存在着缺乏明确的规范化途径和统一的概念分类等问题，使得该项研究中若干关键问题和重要环节未得到解决。笔者经过多年的中医临床研究，先后进行了小儿肺炎中医证治规律研究、小儿肺炎诊疗常规制定、小儿肺炎综合防治方案建立等，提出了一些关于小儿肺炎辨证规范研究中的问题和认识，在此略陈个人管见，以求教于同道。 笔者认为，建立完善小儿肺炎的中医临床辨证规范，应遵循病证规范的基本原则。其首要原则是：小儿肺炎所辖各证是在相互比较鉴别中而存在的，如果单纯针对某证进行规范，以未曾规范的其他各证为参照，将整个研究建筑在有待证实的假设之上，由此得出的研究结论是缺乏科学性和客观性的。因此，规范小儿肺炎现有各证诊断标准，而不是仅仅规范其中某证的诊断标准，是一项非常重要的病证规范原则。 本次辨证规范研究拟采用流行病学调查方法、数理统计方法和数据挖掘等方法，在预先设计并通过GCP方法验证、评价过有效的临床试验方案基础上(该临床试验与中药新药临床试验明显不同，该研究符合小儿肺炎临床诊疗常规，符合中西医临床医疗行为)，收集受试患儿有关肺炎喘嗽的完整信息(该完整信息不是预先给定的，各个信息的出现和关联是客观存在的)，借以探讨辨证规范的各项指标和内容，从而理清传统的理论指标(信息)和客观的临床指标(信息)，为后期的疗效评价奠定良好基础。 一、小儿肺炎辨证规范研究的基本内容 小儿肺炎辨证规范研究的基本内容包括：1．研究确定小儿肺炎所属各证的基本构成 (对提高辨证诊断水平十分重要)。 2．研究确定小儿肺炎所属各证的构成比 (对确认中医药干预的优势证十分重要)。 3．研究确定小儿肺炎所属各证的基本症状体征构成 (对辨证诊断和疗效判定有重要意义)。 4．研究确定症状体征量化处理时科学的权重系数 (对病证病情确认和疗效的客观评价有重要意义)。 5．研究确定各证与小儿肺炎分类、分期、分型、病程、病情、年龄和某些指标等的相关关系 (这些研究是实现中西医两种医学体系彼此沟通、互渗和融合优先解决的基本问题)。．研究确定满足小儿肺炎中医各证临床诊断的具体条件 (这是证的理论规范过渡到临床应用规范的重要环节，是保证临床辨证诊断客观性、准确性必须明确的问题之一)。 客观化诊断与测量的内容 这部分内容主要属于定性分析和逻辑判断的研究工作，以往存在的问题甚多。在这些问题未解决的情况下，便用于临床诊断、疗效判定和采用数理统计方法进行辨证规范等，将会导致辨证规范和疗效判定的科学性和客观性出现偏差。因此，进行小儿肺炎的辨证规范研究时，必须将逻辑分析与数学方法等有机结合起来。本项研究内容需解决的具体问题包括： 1 全面澄清和处理小儿肺炎各证所属症状体征之间的逻辑关系 (1)全面解决复合症状存在的逻辑问题。我们发现，在《中医病证诊断疗效规范》、《中药新药临床研究指导原则》和全国中医统编教材中，关联不大或毫无关联的两个症状拼凑到一起的情况仍然非常普遍。与小儿肺炎中医辨证有关的复合症状有“恶寒发热”、“发热恶风”、“咳嗽气急”、“咳嗽喘促”、“咳嗽微喘”、“口渴咽红”、“纳差便溏”、“壮热烦躁”、“口噤项强”、“气急鼻扇”、“烦躁口渴”、“溲赤便秘”、“面赤口渴”、“高热烦躁”、“便干尿黄”等。不难看出，构成这些复合症状的两个症状均有独立存在的自主性，两症状之间并无确切的逻辑关系。将关联不大的两个症状组合到一起的弊端是，在制定病、证诊断标准和疗效判定标准时，症状的量化非常困难；当临床上仅出现复合症状中的单一症状，或复合症状虽同时出现，但轻重程度有别，便无法进行操作。临床研究者唯一的选择是通过剪裁临床事实以附合已制定的诊断和疗效判定标准，由此得出的疗效判定结果自然是缺乏客观性的。故而应当及时拆分这些复合症状，对可以参与辨证规范的症状和可以参加疗效评价的症状分开来处理。如“恶寒发热”为复合症状，同时出现时是诊断表证的重要依据，但不能同时参与辨证诊断和疗效评价，因为“恶寒”只代表病性的信息，故只参加辨证规范，不参与疗效评价；而“发热”代表疾病的信息，同时带有注释症状程度的信息，可同时参与辨证诊断和疗效评价。根据“恶寒”“发热”孰轻孰重还可以进行类证鉴别，用以鉴别风寒闭肺证和风热闭肺证：恶寒重发热轻为风寒闭肺证；恶寒轻发热重为风热闭肺证。本次辨证规范研究，我们拟对小儿肺炎各证中所见的复合症状进行合理拆分，进而