急性横贯性脊髓炎临床路径（2010年版）..doc

急性横贯性脊髓炎临床路径（二）诊断依据（） 时间 住院第1天 住院第2天 主要诊疗工作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：头颅MRI □ 医患沟通 □ 完善检查 □ 确定药物治疗方案 □ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房 □ 实施检查项目并追踪检查结果 □ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 □ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗□ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，退出路径相应疾病路径。 重点医嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理□ 可以留置导尿等对症处理□ 维生素B族等神经营养药 □ 可选用血管扩张药 临时医嘱： □ 血、尿、便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）□ 查视力、视野、眼底□ 预约康复治疗□ 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）□ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化□ 可选择□ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理□ 可以留置导尿等对症处理□ 应用甲基强的松龙冲击治疗□ 必要时可丙种球蛋白□ 可用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒□ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂胃黏膜保护剂□ 预防骨质疏松，加用钙剂临时医嘱： □ 腰穿□ 对症处理□ 可选择诱发电位水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。□ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形 主要护理工作 □ □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3天 住院第4-天 主要诊疗工作 □ 上级医师查房 □ 初级神经康复治疗□ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，退出路径相应疾病路径□ 三级医师查房□ 评估患者治疗效果 □神经康复治疗□ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，退出路径相应疾病路径重点医嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理□ 留置导尿等对症处理□ 继续应用激素或丙种球蛋白□ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱：□ 对症处理 □ 根据病人全身状况决定补充检查项目长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理□ 留置导尿等对症处理□ 调整激素或继续丙种球蛋白□ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱：□ 必要时可复查□ 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂 主要护理工作 □□ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2.□ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第1-41天 住院第天主要诊疗工作 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳等），在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案□ 根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断，退出路径相应疾病路径□ 向患者家属交待出院注意事项 □ 通知住院□ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 告知出院后激素减量方案复发 重点医嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □对症处理□ 调整激素治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱：□ 必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂□ 通知日出院医嘱：□ 出院带药 □ 门诊随诊 主要护理工作 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 出院带药服用指导 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名