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急性职业病危害事故调查处理表.
急性职业病危害事故调查处理表
一、信息来源
个人□?????????? 用人单位□????????? 医疗单位□???????? 疾病预防控制机构□
报告时间:?????????? 年?????? 月????? 日?????? 时????? 分
报告单位:??????????????????????? 报告个人:???????????? 联系电话:?????? ?
接报人:??????????? 部门:??????? 职务:??????????????? 联系电话:? ????????
?
二、
就诊医院:? ?????????????????????????????????????科室:?????????????????????
地址:???????????????????????????? 联系人:??????????? 联系电话:????????? ??
事发单位:?????????????????????????????????????? 车间:????????????????????????
地址:???????????????????????????? 联系人:??????????? 联系电话:????????? ???
临床症状:???????????????????????????????????????????????????????????????? ????
事发经过:
???? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
中毒人数( )??????? 发病时间(? )??????? 重病例(? )???????? 死亡(? )
?
三、
??????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
四、
?????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
??????????????????????????????????????????????????? 报告单位(盖章):
???????????????????????????????????????????????????? 年?? 月?? 日? 时
??????????????????? 职业病危害事故进程报告(1)
?
一、
? 事故单位名称:?????????????????????????? ?????地址:??????????????????????
? 法定代表人:??????????????? 负责人:?????????????? 联系电话:??????????????
? 单位类型:????????? 行业系统:???????????????????? 主要产品:??????????????
? 投产日期:???????????? 主要原辅料:?????????????????????????????????????????
?
二、
发生日期:???? 年????? 月? ????日???? 时??? 分,上班后 ??????小时??????? 分
发生地点(车间、工位):???????????? 事故波及的地域范围:??????????????????
生产工艺流程(列出各操作步骤及化学反应式 ):
?
?
?
使用毒物名称:(1)?????????????? 数量 ?????????存在方式 ???????????????????
???????????? (2)?????????????? 数量 ?????????存在方式 ???
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