急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南..doc

? ? ? ? ?在《2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南?》中定义急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征突然发作或者恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，长有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-REF。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，阜外心血管病医院心力衰竭中心张建教授介绍了急性心力衰竭诊治进展。  ? ? ? ?一、AHF突发情况 ? ? ? ? ESC指南规定的六种临床情况 ? ? ? ?1、慢性心衰恶化或失代偿 ? ? ? ?2、肺水肿 ? ? ? ?3、高血压心力衰竭 ? ? ? ?4、心源性休克 ? ? ? ?5、孤立性右心衰 ? ? ? ?6、ACS and HF，各组间的重叠? ? ? ?二、AHF的基本评估和监测 对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题 1、 患者是否有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？ 2、 如果患者是HF是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？ 3、 是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要器官低灌注（心、脑、肾）？ ? ? ? ?三、急性心力衰竭的治疗 ? ? ? ?治疗目标： ? ? ? ? 纠正缺O2? ? ? ? ? 维持BP和组织灌注 ? ? ? ? 降低PCWP→减轻肺水肿 ? ? ? ? 增加SV→改善动脉供血 ? ? ? ?治疗原则： ? ? ? ?利尿、扩血管、强心、防治心律失常 ? ? ? ?抗心律衰竭新药 BNP药理作用 新的正性肌力药-左西孟坦 LIDO研究（Lancet，2002）：用于严重AHF/DCHF，故改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低（p＜0.01） RUSSLAN研究（EHJ，2002）：用于AMI后AHF，比较安慰剂第14天/半年死亡率下降（p＜0.01） 围术期低心排（Int Anes Res J，2007）：用于CABG术前EF＜30%者，比米力农维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能（Int J Click，2008）：用于AHF又有右心衰者，组织多普勒/SPAP测量，改善右心功能 ? ?? ? ? ?目前，心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β 受体阻滞剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在2012 年欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（简称ESC 2012 心衰指南）中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床、有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。 李新立教授简介：南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院心内科副主任、教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。担任江苏省突出贡献中青年专家、国家科技奖励评审专家，中华心血管病分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员，中国循环杂志、中华高血压杂志等多家杂志编委等社会任职。 ? ? ? ?1、已获指南推荐治疗药物? ? ? ? ?血管扩张剂（奈西立肽） ? ? ? ?晚近两项研究（VMAC 和PROACTION）表明，应用奈西立肽可有效改善临床和血液动力学，推荐应用于急性失代偿性心衰治疗。国内一项期临床研究也提示，该药较之硝酸甘油静脉制剂，能够更显著地降低肺毛细血管楔压， 缓解患者呼吸困难。ESC2012 心衰指南建议，在常规治疗基础上联合应用奈西立肽。 ? ? ? ?奈西立肽又称重组人B 型利钠肽（BNP）， 是一种近几年应用于急性心衰治疗的血管扩张剂， 属内源性激素物质。与人体内产生的BNP 完全相同，具有相同的32 个氨基酸组成的多肽序列。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的苷酸环化酶受体结合， 使第二信使cGMP 水平升高而发挥生理学效应。奈西立肽主要药理作用包括：（1）扩张静脉和动脉，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用下增加心输出量；（2）促进钠排泄，具有一定利尿作用；（3）可抑制肾素血管紧张素醛固酮和交感神经系统，防止急性心衰演变中恶性循环。 ? ? ? ?钙增敏剂（左西孟旦） ? ? ? ?近期公布的REVIVE 和SURVIVE 研究显示，左西孟旦对心衰患者有益， 但并未达到预期的