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手外伤康复系列讲座.
手康复系列讲座作者:陆廷仁
单位:北京积水潭医院 北京 100035
7.7 伸肌腱修复术后康复治疗 手背肌腱表浅,损伤率高,并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始动活动时,容易过分牵伸,因此,在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁、薄、阔、更容易断裂。伸腱滑动范围小于屈腱,因而,在长度方面的代偿能力小。伸腱长度的改变或粘连会影响力的传递,从而改变关节运动范围。伸腱修复部位的裂隙(2mm),可能在肌腱损伤的远端产生40°的伸直受限。另外,每个关节伸腱有骨性连接,所以伸腱几乎没有自身的调节能力。一旦伸腱的骨性韧带发生改变,便会产生严重问题。临床观察到:指屈曲丧失的百公比要大于指伸直丧失的百分比,而且,指屈曲平均丧失角度要大于伸指角度丧失的平均值。传统上,伸肌腱术后采用固定治疗,近来研究证明,伸肌腱修复术后(Ⅳ~Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形,使得肌腱有较大活动度,也可防止粘连伸肌腱修复术后使用掌侧夹板,固定腕关节30°~40°伸直位,同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌夹板防止MP关节屈曲。嘱咐病人,在夹板范围内主动屈曲手指,依靠弹力牵引被动伸指。
7.7.1 术后1~3周 在夹板控制范围内练习主动屈指,被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。
7.7.2 术后3周以后 去除掌侧夹板,嘱咐病人继续主动屈指练习;继续依靠弹力牵引被动伸指练习。
7.7.3 术后6周后 去除夹板,开始主动伸指练习包括各条肌腱滑动操练。
7.7.4 术后7周 开始抗阻力练习。
7.7.5 伸肌腱修复术后并发症严重背侧肿胀,伸直受限,外在肌紧缩。水肿处理:参阅“水肿控制技术章节”;伸直受限处理:瘢痕松动技术,单个肌腱伸直练习,晚上可使用伸直夹板固定;外在肌挛缩处理:松动软化瘢痕组织,按摩、超声波及音频疗法,屈曲型动力夹板牵引等。
7.8 锤状指畸形(Ⅰ、Ⅱ区损伤)
7.8.1 保守治疗 夹板固定DIP关节0°~15°过伸位6周。假如6周时没有伸直受限,可以去掉夹板,开始主动握拳练习,如果DIP关节伸直受限,夹板继续2周。
7.8.2 练习方法 第6周开始主动握拳及伸MP关节,屈曲IP关节(控制25°范围内屈曲);固定PIP关节,主动练习DIP伸直;7~8周开始练习DIP主动屈曲(固定PIP关节后进行)。假如没有伸直受限,DIP屈曲可增加到35°。8~9周,开始被动屈曲DIP关节。
7.9 钮扣状畸形(Ⅲ区)
7.9.1 保守治疗 夹板固定4周,维持PIP关节伸直位。DIP关节不固定。嘱咐病人主动屈伸DIP关节,防止DIP挛缩。4周后去掉夹板。假如有伸直受限,则夹板使用延长4周。
7.9.2 练习方法 1~8周,主动和被动活动MP和DIP关节。逐渐增大DIP的被动屈曲,目的是牵伸斜束支持韧带;第8周,轻柔主动及被动屈曲PIP关节(可使用并指指套,利用邻指的屈曲辅助伤指屈伸);10~12周,重点是恢复屈曲。PIP关节的屈伸练习。
7.10 鹅颈畸形康复治疗 PIP关节过伸,DIP关节屈曲畸形。维持与畸形相反的姿势,PIP关节轻度屈曲,防止过伸。同时允许充分屈曲指间关节。
8 骨折整复后的康复治疗
一般分为两个联合体进行:骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期。(即早期和后期。)骨折固定时间因其损伤部位和程度不同而有差异。长时期固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此,早期康复重点是控制水肿,促使骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适,预防石膏并发症发生,抬高肢体,减少水肿。对于稳定性骨折,一旦肿胀和疼痛减轻(一般伤后5~7d),即可开始主动活动,例如:进行固定部位肢体的肌肉等长性收缩练习,可减少水肿和防止废用性肌萎缩。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者,应固定3周,待后开始主动运动练习,后期康复目的完全不同于早期,其治疗重点是:消除残存的肿胀;软化纤维瘢痕组织;增加关节的ROM。恢复正常的肌力和耐力。恢复手功能协调性和灵活性。
8.1 拇指掌骨基底骨折骨折分为2类,第1类不经过关节的拇指掌骨基底骨折,复位后用石膏托或弓形夹板固定4周,陈旧性骨折的轻度移位或成角畸形对拇指功能影响不大。第2类通过关节的拇指掌骨基底骨折(Bennett骨折),复位容易,但固定困难,常需手术切开复位内固定,2周拆线,6周去除钢板和石膏。
8.1.1 康复治疗要点
8.1.1.1 固定期 伤手示、中、环、小指主被动运动。开始时以被动为主,用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后,以主动活动为主。每d3次,每次活动时间以局部无疲劳感为宜。局部按摩,对伤手软组织进行揉挤捏,每d3次,每次以局部有明显热感为宜。
8.1.1.2 骨折愈合后 拇指外展、内
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