手外伤康复系列讲座..doc

手康复系列讲座作者：陆廷仁 单位：北京积水潭医院　北京　100035 　　7.7　伸肌腱修复术后康复治疗　手背肌腱表浅，损伤率高，并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱，开始动活动时，容易过分牵伸，因此，在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁、薄、阔、更容易断裂。伸腱滑动范围小于屈腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸腱长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节运动范围。伸腱修复部位的裂隙（2mm），可能在肌腱损伤的远端产生40°的伸直受限。另外，每个关节伸腱有骨性连接，所以伸腱几乎没有自身的调节能力。一旦伸腱的骨性韧带发生改变，便会产生严重问题。临床观察到：指屈曲丧失的百公比要大于指伸直丧失的百分比，而且，指屈曲平均丧失角度要大于伸指角度丧失的平均值。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ～Ⅶ区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌夹板防止MP关节屈曲。嘱咐病人，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。 　　7.7.1　术后1～3周　在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。 　　7.7.2　术后3周以后　去除掌侧夹板，嘱咐病人继续主动屈指练习；继续依靠弹力牵引被动伸指练习。 　　7.7.3　术后6周后　去除夹板，开始主动伸指练习包括各条肌腱滑动操练。 　　7.7.4　术后7周　开始抗阻力练习。 　　7.7.5　伸肌腱修复术后并发症严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩。水肿处理：参阅“水肿控制技术章节”；伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直练习，晚上可使用伸直夹板固定；外在肌挛缩处理：松动软化瘢痕组织，按摩、超声波及音频疗法，屈曲型动力夹板牵引等。 　　7.8　锤状指畸形（Ⅰ、Ⅱ区损伤） 　　7.8.1　保守治疗　夹板固定DIP关节0°～15°过伸位6周。假如6周时没有伸直受限，可以去掉夹板，开始主动握拳练习，如果DIP关节伸直受限，夹板继续2周。 　　7.8.2　练习方法　第6周开始主动握拳及伸MP关节，屈曲IP关节（控制25°范围内屈曲）；固定PIP关节，主动练习DIP伸直；7～8周开始练习DIP主动屈曲（固定PIP关节后进行）。假如没有伸直受限，DIP屈曲可增加到35°。8～9周，开始被动屈曲DIP关节。 　　7.9　钮扣状畸形（Ⅲ区） 　　7.9.1　保守治疗　夹板固定4周，维持PIP关节伸直位。DIP关节不固定。嘱咐病人主动屈伸DIP关节，防止DIP挛缩。4周后去掉夹板。假如有伸直受限，则夹板使用延长4周。 　　7.9.2　练习方法　1～8周，主动和被动活动MP和DIP关节。逐渐增大DIP的被动屈曲，目的是牵伸斜束支持韧带；第8周，轻柔主动及被动屈曲PIP关节（可使用并指指套，利用邻指的屈曲辅助伤指屈伸）；10～12周，重点是恢复屈曲。PIP关节的屈伸练习。 　　7.10　鹅颈畸形康复治疗　PIP关节过伸，DIP关节屈曲畸形。维持与畸形相反的姿势，PIP关节轻度屈曲，防止过伸。同时允许充分屈曲指间关节。 　　8　骨折整复后的康复治疗 　　一般分为两个联合体进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期。（即早期和后期。）骨折固定时间因其损伤部位和程度不同而有差异。长时期固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促使骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生，抬高肢体，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7d），即可开始主动活动，例如：进行固定部位肢体的肌肉等长性收缩练习，可减少水肿和防止废用性肌萎缩。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周，待后开始主动运动练习，后期康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：消除残存的肿胀；软化纤维瘢痕组织；增加关节的ROM。恢复正常的肌力和耐力。恢复手功能协调性和灵活性。 　　8.1　拇指掌骨基底骨折骨折分为2类，第1类不经过关节的拇指掌骨基底骨折，复位后用石膏托或弓形夹板固定4周，陈旧性骨折的轻度移位或成角畸形对拇指功能影响不大。第2类通过关节的拇指掌骨基底骨折（Bennett骨折），复位容易，但固定困难，常需手术切开复位内固定，2周拆线，6周去除钢板和石膏。 　　8.1.1　康复治疗要点 　　8.1.1.1　固定期　伤手示、中、环、小指主被动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每d3次，每次活动时间以局部无疲劳感为宜。局部按摩，对伤手软组织进行揉挤捏，每d3次，每次以局部有明显热感为宜。 　　8.1.1.2　骨折愈合后　拇指外展、内