早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎腹腔高压的影响..doc

早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎腹腔高压的影响 衢州市人民医院 罗建 摘要：目的：观察早期连续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎（SAP）腹腔高压的影响。方法：33例SAP合并腹腔高压患者按是否早期联合应用连续性血液净化（CBP）治疗分为对照组和CBP组。观察治疗前和治疗7天后两组间的APACHE Ⅱ评分、CRP、血淀粉酶、胃肠功能评分和腹腔压力变化情况，并比较两组的预后。结果：除APACHE Ⅱ评分外余各项指标表明CBP组优于对照组。结论：在内科常规治疗的基础上早期联合连续性血液净化治疗SAP合并腹腔高压者，能更好的缓解病情，恢复胃肠功能，早期预防腹腔间室综合症的发生，提高存活率，改善预后。 　关键词：血液净化 早期连续性治疗 SAP 腹腔高压 重症急性胰腺炎（SAP）可引发腹腔内高压（IAH），其中部分（10%）患者可导致腹腔间室综合征（ACS）的发生，并进一步促进多脏器功能不全（MODS）的发生，其病程凶险，病死率较高[1]。如在SAP早期诊治过程中注意加以防治，对提高SAP的临床治愈率有重要意义。早期联合连续血液净化(CBP)辅助治疗重症急性胰腺炎合并腹腔高压少有报道。本文对CBP在重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的应用及其机制进行探讨。 临床资料 1.1 一般资料 自2005 年9月～2010 年2 月我科收治了33例合并腹腔高压的SAP患者。男22 例，女11 例；年龄23～65岁。其中16例患者接受常规治疗，作为对照组，男11例，女5例，年龄（47.2±14.1）岁，发病时间（11.8±8.5）h。17 例患者在常规治疗的基础上早期（即起病24h内）联合CBP 治疗，即CBP 组，男11 例，女6例，年龄（49.7±14.8）岁，发病时间（11.6±7.5）h。所有SAP患者经上腹部增强CT、血尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原检查证实为胰腺不均质坏死，全部病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎诊治指南[2]，经过间接腹腔压力测定法（测定膀胱压力）测得腹腔压力均超过10mmHg符合靳殿功[1]提出的腹腔高压诊断标准。 按Balthazar CT 分级:D 级18 例，E 级15 例。SAP 的诱因分别为：暴饮暴食17例，高脂饮食2 例，饮酒6 例，原因不明8例。其中并发腹腔间室综合征4例，急性肾功能衰竭18 例，急性呼吸窘迫综合征8 例，休克9 例，急性心力衰竭2 例，上消化道出血3 例，多器官功能障碍综合征4例。CBP组中并发腹腔间室综合征2例，急性肾功能衰竭9 例，急性呼吸窘迫综合征4 例，休克5 例，急性心力衰竭1 例，上消化道出血2例，多器官功能障碍综合征2例。对照组：并发腹腔间室综合征2例，急性肾功能衰竭9 例，急性呼吸窘迫综合征4 例，休克4 例，急性心力衰竭1 例，上消化道出血1例，多器官功能障碍综合征2例。两组在年龄、性别比例、发病时间、脏器衰竭数等方面进行比较，均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 1.2.1 常规治疗:所有患者均予以禁食水、吸氧、早期胃镜下放置鼻肠管、胃肠减压、胃肠外营养、适当解痉止痛治疗，并积极纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱；抑制胃酸分泌治疗；抑制胰酶分泌治疗：生长抑素；早期液体复苏；早期给予足量广谱抗生素，预防感染；腹腔积液者予CT或床边B超介导下放置腹腔引流管引流并保持通畅，避免不恰当的鼻饲和灌肠增加腹腔压力；早期开放空肠内营养；腹腔间室综合征患者予外科手术开腹减压和坏死组织清除术，并联合连续性血液净化治疗。 1.2.2连续血液净化治疗（CBP） 采用连续性静脉- 静脉血液滤过（CVVH）模式，以Seldinger 技术行右侧股静脉或颈内静脉单针双腔留置导管建立临时性血管通路。采用美国百特公司生产的BM25 型血液滤过系统，FH1200 型血液滤过器。持续静脉- 静脉血液滤过，置换液基本配方为0.9%生理盐水3 000ml、注射用水750 ml、5%葡萄糖针250ml、10 %硫酸镁3.2 ml、20 %葡萄糖酸钙针30 ml、10 %氯化钾10 ml、5 %碳酸氢钠250ml；根据血气分析及生物化学检查结果调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，将碳酸氢钠作为后稀释。前稀释法补充置换液，每次16 ～36 h 后更换滤器，SAP确诊后（约起病10-24小时内）立即予每天持续24h治疗3 ～10 d，血流量为200 ～300 ml/min，置换液流速为3 000 ～6 000 ml/h。此后根据患者病情停止CBP治疗。 1.3 观察指标 比较两组治疗前及治疗7天后APACHEⅡ评分、淀粉酶（AMS）、C 反应蛋白（CRP），腹腔压力和胃肠道功能变化情况，并比较两组患者的预后。腹腔压力(IAP)经导尿管膀胱测压法测定：患者平卧