河南省建设工程安全施工措施审查备案表..doc

编号： 市（县）建安字（201 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 河南省建设厅监制 二○一 年 月 日 一、基本情况 工程名称 工程地址 结构 层数 建筑面积（规模） 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 二、安全施工措施有关情况 项 目 审查或落实情况 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格 证号 电话 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 六、施工单位特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期 七、起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 报告 安全 状况 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 签字： 年 月 日  4