剖宫产分娩主要诊断选择[精选].ppt

2008-10-12 怀化医专附属医院 剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码 湖南怀化医专附属医院 莫敬清 岳淑英 王志平 　摘要 目的 调查我院剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码情况，更好地促进出院诊断书写规范化、科学化，提高分类编码准确率。 方法 对我院2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例出院主要诊断及其ICD-10编码进行统计分析。 结果 剖宫产主要诊断以O64.0为主(占79.93%)，对O64.-与O32.- 不能正确区分和对O80.- ～O84.- 不能正确应用是主要的编码错误；容易出现的错误原因有临床医师出院诊断书写不规范，将一些作为剖宫产的主要原因列入了其他诊断；编码员对专科知识掌握不够，不按照先了解病情后编码的分类原则及方法，工作责任心不强，凭经验编码等。结论 加强临床医生ICD知识培训及规范诊断书写，提高编码员专业知识水平及加强其责任心，才能提高剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码准确性。 关键词 分娩，剖宫产 国际疾病分类 剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10编码是病案管理中较为复杂疾病分类编码工作。剖宫产分娩病例主要诊断涉及手术适应症及其它情况,有来自产妇方面的因素,又有来自胎儿方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月间经剖宫产分娩出院病例主要诊断及其ICD-10编码情况，旨在提高剖宫产分娩病例诊断书写质量和ICD-10编码的正确性。现将结果报道如下。 1、资料及方法 1.1 本院2005 年1月～2008年6月间经剖宫产分娩出院病例共2152例。全部资料由病案室编码员和录入员按临床医师填写的病案首页中主要诊断和其他诊断顺序在病案统计管理系统录入全部诊断及其ICD-10编码。将系统录入的数据转入Office Excle 2003进行统计分析。 1.2 随机选择各年度O64.-病案44份，查阅临床医师病历手术记录和主要诊断,并按ICD分类规则对其主要诊断重新确定和编码，对比分析其主要诊断选择及其ICD-10编码错误原因。 2．结果表1：2152例剖宫产分娩主要诊断选择及其ICD-10编码 表2:392例主要诊断编码O80.- ～O84.-病例其他诊断选择及编码情况 表3：1720例O64.0-其他诊断选择及编码情况 表4：44例O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况 3．分析及讨论 做好剖宫产分娩主要诊断的正确选择及其ICD-10正确编码，涉及临床医师和编码员两方面。目前大多数医学院校临床专业没有设置ICD相关课程，临床医师对ICD知识知之甚少；而编码员则不可能有很丰富的临床知识，特别是产科专业知识。 3．1 有关分娩临床医师一般习惯按“孕X产X+ 停经时间（W+D）+胎方位+分娩方式+婴儿情况”作为出院主要诊断，将母体、胎儿及胎盘、脐带、羊水和其他系统情况等作为其他诊断。在ICD-10体系中，与分娩相关的编码很多，也很复杂。涉及到孕产妇产前情况、产时情况、婴儿情况、妊娠并发疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒（2）。剖宫产在这一组诊断中是作为分娩方式表述。由于临床医师的书写习惯，一些作为剖宫产的主要原因如前置胎盘、胎儿窘迫、胎盘早剥、滞产、脐带相关并发症、疤痕子宫、多胎妊娠、巨大儿、子痫等则被列入了其他诊断。大多数编码员仅仅按医生书写顺序编码。要做到对于剖宫产分娩主要诊断的正确选择及准确进行ICD-10编码十分困难。 3．2 由于胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩（O64.-）的确定及与为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗(O32.-)区别不能正确把握：从表1可见，O64.-作为剖宫产分娩主要编码，本组达80%以上。但从抽查的44份O64.-病案按ICD分类规则选择主要诊断情况分析,编码正确率仅27.27%(见表4)。而其中将O32.-错误编为O64.-者高达25%。这种错误主要原因为编码员没有认真查看病历内容，对O32.-与O64.-的主要区别要点—产程是否开始不能正确区分。 3.3 分娩（O80-O84）不能正确应用：编码O80-O84是以提供编码为目的。只有当没有可归类于第十五章的其他情况可以记录时，才作为主要疾病编码使用。使用这些编码描述“主要情况”应限于当记录的信息仅仅是分娩或分娩方式的陈述（3、4）。经剖宫产术分娩(O82.-)也是其中一组编码，仅仅是分娩方式的陈述。本组使用O80-O84作为主要疾病编码者392例，达18.22%（见表1、表2）。而其中没有可归类于第十五章的其他情况的仅23例（5.87%，23/392），出现这种编码错误的原因主要是编码人员对ICD-10编码