医疗保险概况[精选].ppt

（九） 参保人员的个人账户由市基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）统一建立和管理。每年底，由市医保经办机构对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据人员类别、缴费或划账基数及年龄等预设次年的个人账户当年资金。年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年实际计入资金从缴费当月起按月划入。个人账户当年结余部分，年度结转后转为历年资金。 1、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按个人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。 2、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。 3、退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例按月划入，其中本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下5.8%;70周岁以上6.8%。 4、协缴人员协缴期间的个人账户资金，按其缴纳职工医保费总额的50%（扣减重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金后），按月划入其历年账户。 5、参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账基数调整、异地转入、补退职工医保费等原因造成个人账户当年预设资金额度与实际计入资金额度不符的，其差额部分在下一年度的个人账户中调整，其中差额部分为正数的，划入历年账户，差额部分为负数的，划入当年账户。 （十） 有下列情形之一的，停止划入个人账户资金： 1、未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。 2、退休人员被停发基本养老金的。 3、市社会保险行政部门规定的其他情形。 （十一）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费。 （十二）个人账户历年资金用于支付以下费用： 1、浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围内，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。 2、浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目内，超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。 3、普通挂号费、急诊挂号费、复制片费、洁齿费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次成像（波拉）照片费、煎药费。 4、健康体检费（限浙江省社会保险行政部门公布的基本医疗保险医疗服务项目内范围）。 5、除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、7价肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗。 6、国家和省规定的其他项目。 （十三） 个人账户结余资金在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。 （十四） 参保人员跨统筹区流动就业的，应按国家、省有关规定办理转移接续手续。 1、参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹区参保的，可按规定办理职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金的转移；非主城区户籍且未在其他统筹区参保的，可按规定办理个人账户清算。 2、参保人员在主城区参保后，可按规定将原参保地的职工医保缴费年限和个人账户实际结余资金转移至主城区。转入的个人账户已区分当年资金和历年资金的，分别划入新建立个人账户中的当年资金和历年资金；转入个人账户资金未区分当年资金和历年资金的，全部划入当年资金。 3、原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与主城区职工医保实际缴费年限不重复计算。 4、按原参保地政策已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。 5、已享受职工医保退休待遇的参保人员，医保关系不予转移。 （十五） 参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用后，再按规定划转或发还个人账户实际结余资金。其中当年账户出现透支的，先由历年账户结余资金冲抵，历年账户结余资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员当年账户出现的透支部分资金统一从职工医保统筹基金中核销。 个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加主城区职工医保后，可按规定继续使用。 （十六）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭死亡证明（由医疗机构或民政、公安、司法等部门出具）、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办