消化内科专业9个病种临床路径..doc

卫办医政发〔2011〕70号文件附件 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径 （2011年版） 一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。 1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。 2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。 3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。 1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。 2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。 3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。 4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。 （四）标准住院日为6–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度； （3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）； （4）胸片、心电图、腹部超声检查； （5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变； （2）胸腹CT。 以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。 （七）治疗方案和药物选择。 1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。 2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。 3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。 4.抗生素（必要时）。 （八）出院标准。 1.诊断已明确。 2.治疗后症状减轻。 （九）变异及原因分析。 1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。 2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。 3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。 4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。 5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。 二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单 行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.9204） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6–7天 日期 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） □ 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） □ 胸片、心电图、腹部超声 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估：二级护理 □ 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． 签名 医师 签名  日期 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 完善生化检查及心电图 □ 完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目