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航埠卫生院糖尿病病例
病例标题:糖尿病病例讨论 关键词: 提供人:***医生| 来源:****医院| 时间:2015-00-00 糖尿病 口服药 治疗选择 *关键词最少写3个 (自定义 ) 投稿者信息 姓氏:航埠中心卫生院 病例来源:本院住院患者 联系电话: 8761017 常用邮箱: 备注: 患者一般信息及病史简介 年龄:患者何雨泉,71岁 性别:女 主诉:乏力1月,口干10余天。 现病史:患者1月前出现乏力,未予治疗。10余天感口干,无多饮、多食、多尿,无视物模糊,无肢端麻木,无纳差,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无便秘、腹泻交替,无发热,无尿频、尿急、尿痛,无胸闷、气闭,无头晕、头痛,无夜间盗汗,今至本院门诊就诊,查“葡萄糖18.49↑mmol/L,糖化血红蛋白11.08↑%。”门诊拟“糖尿病”收住入院。 ???? 病来,神清,精神可,胃纳及睡眠可,大小便无殊,近来体重无明显增减。 ※按照糖尿病病程,目前降糖方案,并发症出现时间及程度、分期,目前主要症状来表述 病史简介 既往史:既往体健,患有胆囊结石15年余。否认“高血压、慢性肾病”等慢性病史,否认“肝炎、肺结核”等传染病病史,否认输血及中毒史,无重大外伤及手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 家族史:父母均已故(死因不详),家中2兄1妹,妹妹患有糖尿病,余均体健,否认家族性遗传病及传染病史。 个人史:出生原籍并长大,无外地久居史,文盲,否认疫水疫源接触史,否认毒物放射物接触史,无烟酒等不良嗜好,否认冶游史。 ※高血压,心脏病,糖尿病等慢性病;结核,乙肝等传染 病;手术,外伤史;过敏史 ※吸烟,饮酒史;女性病人应注明月经史,生育史 体格检查 生命体征、心肺腹: 身高: 162 cm; 体重: 57 kg; BMI: 21.7 ; 腰围: 76 cm T 36.6 ℃; P 68次/分; R 17次/分; BP 120 / 80 mmHg 专科体检: 其他: ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛,视力,下肢血管搏动,10克单丝检查,振动觉,感觉阈等 实验室检查 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值;单位;注明“正常”值,未检查项目 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 ※空腹血糖13.69,糖化血红蛋白11.08,OGTT 血常规 ※WBC6.82*10^9/L,RBC3.79*10^12/L,PLT121*10^9/L 肝功能 ※ALT10U/L ,AST17U/L,TB30.2ummol/L,ALB46.3g/L 肾功能 ※BUN3.29mmol/L,Cr43umol/L 电解质 K3.64mmol/L,Na140.5mmol/L,Cl106.5mmol/L,Ca2.35mmol/L,Mg0.99mmol/L,P1.18mmol/L 血脂 ※CHO3.64mmol/L ,TG1.48mmol/L ,HDL1.14mmol/L 胰岛素,C肽 ※血清胰岛素20.0pmol/L 尿常规 ※蛋白-,尿糖2+,颗粒管型- 24小时尿蛋白定量 未测 甲状腺功能 ※T3:0.79nmol/L,T4:78.2mmol/L,TSH:2.06mIU/L 其他 辅助检查 常规检查:胸片提示左肺中野高密度灶,右纵隔增宽,建议进一步检查。腹部彩超提示血吸虫肝病声像图,脾肿大;脂肪肝;右肝囊肿;胆囊多发结石;子宫萎缩。心电图示窦性心律,左室高电压。 糖尿病并发症的检查:颈静脉无怒张, ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管(颈部、下肢)到小血管(眼底、肾脏)、神经病变(心电图、神经传导速度)依次来写。检查结果只需要写出结论即可,无需赘述。 辅助检查 图片粘贴处:血常规 BG Rh,超敏C反应蛋白测定(2016-07-15):白细胞6.82*10^9/L,中性粒细胞百分比61.6%,淋巴细胞比率33.2%,血红蛋白117g/L,血小板121*10^9/L,超敏C反应蛋白1.12mg/L,ABO血型A型,RH血型阳性+,APTT+PT(2016-07-15):未见异常。生化全套,ASO RF(2016-07-15):总胆红素30.2↑umol/L,直接胆红素11.2↑umol/L,间接胆红素18.9↑umol/L,丙氨酸氨基转移酶10↓U/L,天门冬氨酸氨基转移酶17U/L,白蛋白46.3g/L,葡萄糖13.69↑mmol/L,钾2.98↓mmol/L,钠136.5mmol/L,氯103.8mmol/L,类风湿因子阴性,抗链球菌O溶血素阴性,乙肝三系(2016-07-15):均阴性。血沉22↑mm/h,尿液自动分析(尿常规11A)(2016-07-15):葡萄糖2+mmol/L,维生素C
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