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电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。 本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。【关键词】电子病历 医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。电子病历的基本概念 电子病历是指计算机化的病历。随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record） 、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。 1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。 1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。这个定义说明，电子病历的内涵包括三个方面：一、信息共享：医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性，并且医院的相关部门、科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历。二、具有预警提示：例如对药物配伍禁忌、医疗方法不正当的提示，这是智能化医疗的一种体现。三、支持医疗信息资料库：电子病历系统内有大量的电子图书、电子杂志以及关病例治疗的必威体育精装版方法厂提供医疗人员在工作中查询使用。 有关电子病历的其他定义，如英国国家健康服务机构于1998年将电子病历（Electronic Patient Record ，EPR)定义为：有关个体的阶段性健康护理电子记录，主要由一个机构提供[3]；Waegemann[4]将Digital Medical Record(DMR)定义为基于网络的记录，由医疗提供者或健康计划管理。DMR 具备EMR、 EPR 或HER 的功能。电子病历的结构由于电子病历用途的广泛性和内容的复杂性，电子病历的结构一直是仁者见仁、智者见智。电子病历既包含一般纸质病历的所有信息，又有与纸质病历不同的技术构造。这里从内容角度和技术角度对电子病历的基本结构进行简要的描述。1、内容结构1.1、患者基本信息的管理：在该模块中，医生在病人第一次就诊时输入该病人的基本信息，包括病人的姓名，卡号，身体检查情况，就诊情况，甚至可以给出医生的判断和治疗情况，以后每次就诊只需要提供病人的卡号或者姓名，就可以查询到以前的就诊信息并且补充录入新的就诊信息。1.2、患者观察信息的录入：在该模块中，医生要求病人输入观察信息，为病人建立观察表，了解病人近段时间的饮食、运动、身体情况以及最近的给药治疗情况，从而进一步的了解病人的日常生活中的身体情况和最近的治疗情况，以便于病人得到更好的治疗方案。1.3、患者观察信息的查询：按照咨询卡号或者观察日期对患者的观察信息进行查询,支持模糊查询。1.4、患者问卷调查录入：在该模块中，病人可以了解到自己所患疾病的基础知识，系统提出对病人的生活质量的调查问卷，饮食合理性调查问卷，饮食行为调查问卷，以及根据病人回答的情况给出病人症状的测评，同时给出相应合理的治疗建议。1.5、患者问卷调查查询：患者在模块三中录入的信息，保存到数据库中，医生或病人到可以通过相应的认证进入系统进行查询。2、技术结构2.1、网络结构以地区为单位设立数据中心，以医院为单位设立医院服务器及医院工作站终端。病历资料存储在各个医院里，数据中心只存储病人病历的索引(包括身份，证号，姓名，性别，单位，病历在哪所医院等相关信息)。如果外面医院想查找某一病人的相