急性心肌梗死指南解读-复旦大学附属肿瘤医院.ppt

循证医学与临床思维 复旦大学上海医学院 发现问题 心肌梗死以后，室性心律失常 患者无症状，或者症状不重 是治疗？不治疗？ 传统医学：当然治疗 CAST研究 心肌梗死以后，室性心律失常是否治疗？ 研究对象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰剂），动态心电监护每小时室性早搏至少6次，如心梗后90天之内，左心室射血分数≤ 0.55，如心梗后超过90天，左心室射血分数≤ 0.40 时间：心梗后6天－2年 结果：与安慰剂组（1.2％）相比，氟卡尼、恩卡尼治疗组死亡率（4.5％）增加；相对危险度（RR）为3.6（95％CI 1.7－8.）。氟卡尼、恩卡尼治疗组的总死亡率（7.7％）亦高于安慰剂组（3.0％）； RR为2.5（95％CI 1.6－4.5）。安慰剂组的死亡率低于预期估计。分析发现，总死亡率在6.3％与8.4％之间，与其它心梗后研究的死亡率相近。 又一个例子：血压和预后 循证医学定义 循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）：遵循证据，以必威体育精装版、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学； 是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文献的方法学。 重证据 核心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。 传统医学与循证医学 循证医学的起源和发展 希波克拉底 ：观察性研究 宋代的《本草图经》：人体试验验证人参效果 1747年苏格兰航海外科医生Lind 首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效， 循证医学的起源和发展 临床随机对照试验(RCT) 1948年，英国。肯定了链霉素治疗肺结核的疗效； Meta-分析 1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法 1982年Thomas C Chalmer：将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中； 1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法； 1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心 1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。 循证医学产生的背景 疾病谱的改变 健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病 随机对照试验(RCT) Meta分析结果 循证医学产生的背景 计算机和网络技术 临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据，提供了现代化技术手段 临床流行病学 一个中心 中国循证医学/Cochrane中心 两大核心 证据要分级 推荐有级别 三个组成 病人 医生 正确地诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能 最佳证据 不断寻找、发现、挖掘 三方面资料 参考当前所能得到的最好的临床研究证据 参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料 临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少 尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上 循证医学四原则 基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究 参考当前最好的证据决策：RCT? 关注实践的效果； 后效评价、止于至善。 循证医学的五步法 （一）确定临床实践中的问题 准确找出临床存在而需解决的疑难问题 将问题分解为4个要素（PICO原则） P：patient or population(患者或患者群)，属于哪类患者或疾病 I：intervention or exposures(干预或暴露) C：comparison（对比），干预与什么相比较（是两种药物之间选择一种或与安慰剂对比或两种诊断试验选择一种） O：outcome（结果），希望达到什么结果（是缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能或增加生活质量评分）? 循证医学的五步法 （二）检索有关医学文献 确定查找什么证据 人们一直认为有益的治疗，但这有研究证据吗? 如何选择信息资源 循证临床实践时从高级别证据开始查找，在无高级别证据时逐级降低证据级别，直到解决临床问题，做到当前最佳。 选择恰当的检索词 最好列出一组与临床问题有关的词，在检索原始文献数据库时还应包括相应的主题词（如PubMed的主题词MeSH,Embase的EMtree） 针对所选数据库的特点制定相应检索策略 检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定适合该库的检