第三十一章高原地区病人的麻醉..doc

第三十一章 高原地区病人的麻醉 医学上将海拔3000m以上使机体出现明显病理生理、生化及解剖等方面变化的高山地区称为高原。麻醉者要对其有充分了解，以便作好围手术期对病人的估计、准备及麻醉处理。 第一节 高原环境对人体生理的影响 一、我国的高原分布及气候特征在我国960万平方公里的土地中，高原占1/3。主要高原有四个（表31～1）。由于地形结构较为复杂，各高原地区的气候既有共性又有特性。海拔3000m以上时，氧分压降低，足以造成低氧性缺氧（表31～2）。表31～1我国的四大高原 名称 面积（km2） 海拔（m） 范围 青藏高原 230万 4000～5000 青藏高原：平均海拔2500～4000m；＞4000m的地区占青海高原50%；西藏高原：平均海拔＞4500m 云贵高原 20万 1000～2000 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境 黄土高原 20万 300～2000 秦岭以北，长城以南，太行山以西，乌鞘岭以东 内蒙古高原 40万 1000～2000 东起大兴安岭，西至马祟山，南沿长城，北接蒙古 表31～2 在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、劝脉血氧饱和度的变化 海拔高度 大气压力 吸入氧分压 肺泡氧分压 动脉血氧饱和度 水沸点 （m） （mmHg） （mmHg） (mmHg） (%） （℃） 0 760 155 105 95 100 1000 680 140 90 94 97 2000 600 125 70 92 94 3000 530 110 62 90 90 4000 460 98 50 85 87 5000 405 85 45 75 84 高原气温变化剧烈，海拔每升高10Om，气温下降0.5～0.6℃。降水量少，降雪时 356 间长，风速大，易致机体热量过多丧失，机体冻伤、疲劳和衰竭。同时由于高原空气稀薄,水分尘粒少，日光透过多,紫外线，红外线和太阳辐射热能高于平原。对皮肤的烧灼效应也相应增高，导致暴露的皮肤血管扩张、充血、色素沉着、角化过度、沟纹加深变厚，皮炎和皮肤癌发生率增高。此外，过强的紫外线和红外线雪面反射，也易致角膜炎和结膜炎（即雪盲或雪眼炎）。随着海拔高度增加，大气湿度也减低。在海拔3000m高原，离子辐射量较平原增加3倍，即为24×10-5Gy（24mrad）。二，高原气候对人体的影响人在高原环境下生活，需要有一个适应过程．即机体各系统、器官和细胞都要经过功能上的调整（accommodation）和适应（acclimatization）阶段。某些土生动物还发展到顺应（adaptation）阶段，则适应性更大。“调节”指首次进入高原的居民，面对低氧环境，机体发生各种生理功能不同程度的改变以求适应的过程，包括心率加快、呼吸增深、活动时感气促、心悸等，经吸氧后可立即改善．返回平原后即能消除，不留后遗症。一般在海拔3000m左右的高地，“调节”过程需要2～3夭。“适应”指在高原居住的居民，经过一段较长的时期，机体能维持正常的生活和劳动的过程。此时各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，属获得性、无遗传性。“适应”过程一般需要1～3个月。世居高原的人群，因祖辈及本人从婴儿时期已受低氧的“锻炼” ，故适应性远较从平原移居者为强，属天然性。“顺应”指上述解剖及生理改变已发展到基因遗传，使机体的适应性达到最大程度的过程。“顺应”仅见于高山耗牛、驼、羊等上生动物。人类能够生活的高山环境，以533Om为临界高度，并受诸多因素所影响，如：年龄（2～30岁者较好）、性别（女性优于男性）、健康状况以及精神状态等。一般而言，大部分可在3000～4000m较好适应。超过此高度时，仅有少部分人需经过较长时间和适应过程方能生存。超过533Om时，只有极少数经过特殊训练和具有一定设备的登山运动员方能生存，总之，人类的适应以及动物的顺应过程，实质上是生物适应低氧环境，以谋求生存的过程。1、呼吸系统 人体面临高原低氧时，使呼吸频率、潮气量、最大通气量及肺活量增加，呈现过度通气，最终使吸入气与肺泡气和肺血之间的分压差减小，而弥散功能增加有限。氧离解曲线右移，红细胞内2.3～磷酸甘油酸浓度增高。过度通气可致血PH上升，PaCO2下降，呼吸性碱中毒，肾排出过多的HCO3-。一般大气压每下降100mmHg，PaCO2降低24.93mmHg、paO2降低4.2mmHg，但动脉血氧含量可保持不变（表31～3）。 2、循环系统 一部分初入高原的人可见血压轻度升高，同时伴有血、尿儿茶酚胺水平增高。世居高原者，脉搏无大变化，初入高原者随海拔升高，脉搏有轻度升高。世居高原者心排出量无明显变化；初入高原者明显增加40%～50%；高度越高，增加越多。久居或世居高原者常伴有不同程度的肺动脉高压，并继发右室