第二十三章脊柱四肢手术的麻醉..doc

第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 脊柱、四肢手术病人见于婴幼儿至老年各个年龄段，手术涉及骨骼、肌肉及相关软组织，其中许多手术可在部位麻醉下完成，如采用硬膜外麻醉，既可提供良好的手术麻醉；又可用于术后镇痛。麻醉医生既要为不同手术体位病人选择合适的麻醉方法，又要保护病人肢体功能，这需要麻醉医师具有这方面的知识和经验，既为手术创造良好条件，又避免发生潜在性损伤。脊柱、四肢手术失血量较多，因此，要求麻醉医师能应用减少术中出血的技术，如控制性低血压、术中自体血回收，并处理与输血有关的并发症等。该类病人还有发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞的危睑。麻醉医生还应熟悉抗凝药、抗血小板药对麻醉方法选择的影响，以及各种手术的术式、持续时间、手术范围、可能失血量及其相关并发症，掌握这些知识有助于术中的麻醉处理。该类病人术后早期活动和功能锻炼十分重要，从而对麻醉选择及术后良好的镇痛提出要求。 第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择 术前对病人病情的评估有助于制定麻醉计划和术中管理。应通过询问病史、体格检查等了解病人的并存疾病、既往麻醉并发症，以评估气道和分级（Ⅰ～Ⅲ级），并应了解手术体位及手术医生的需要，以制定麻醉计划。 一、麻醉前病情评估1、高龄病人 高龄病人可伴有重要器官功能低下，并常合并高血压，高血压病人术中血压波动较血压正常者为大，术中各种有害刺激常加重高血压反应。此外，高血压病人血容量常不足，全麻或部位麻醉的范围较广时易发生低血压，手术失血可加重这种低血压反应；一般认为，高血压病人围手术期应继续应用抗高血压药物治疗。 2、冠心病病人 此类病人术前应注意的问题是：当并发心肌梗死时，选择性手术虽不一定要推迟至心梗6个月后进行，但也应根据心功能情况选择恰当时机，以降低再发生心梗的危险。对不稳定性心绞痛病人术前应进行适当检查，了解冠脉病变部位、范围及治疗措施，抗心绞痛药应持续用至手术前，术中应用硝酸酯类药物改善冠脉灌流，用β-受体阻滞剂控制心率。266 3、类风湿性关节炎 可累及肺、心脏、肌肉骨骼系统，对麻醉影响最大的为颈椎与颞颌关节病变，可导致头颈活动受限，影响气道控制和管理。寰枢关节不稳定病人，在头颈后展时易发生脊髓损伤。该类病人术前多长期应用皮质类固醇，围手术期需给予皮质激素替代治疗。4、脊柱、四肢创伤病人需紧急处理。由于疼痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃病人、对于不稳定性颈椎损伤病人，处理时需格外小心，控制好气道，防止加重损伤。该类病人如合并多处伤、大量失血，则增加了治疗的复杂性。5、麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史。如有凝血功能紊乱、刷牙易出血、伴出血性疾病，则不主张应用区域阻滞麻醉此外，还应了解有无遗传性疾病，如血浆胆碱酯酶缺乏、恶性高热家族史，有助于麻醉选择和处理。6、术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级，包括张口度、头颈后展程度、颏至甲状软骨的距离、有无松动牙与义齿等；注意区域阻滞穿刺部位有无感染和解剖异常，有无关节活动受限、解剖异常、体位习惯造成的手术体位困难。二、麻醉选择 脊柱、四肢手术可以在区域阻滞或全麻下完成。对于有区域阻滞禁忌证或不愿行区域阻滞的病人可选择全身麻醉。许多脊柱、四肢手术均可以在区域阻滞麻醉下完成，区域阻滞麻醉可以提供无痛和肌松弛，给予静脉辅助用药可提供术中轻度镇静和遗忘。区域阻滞麻醉的方法及局麻药的选用依手术部位、手术时间长短、术后所需镇痛时间的长短而定。脊柱、四肢手术应用区域阻滞麻醉较全麻的优越性包括可提供术后镇痛、恶心呕吐发生率低、对呼吸心脏抑制作用小。由于阻滞交感神经可改善末梢灌注、减少术中出血、降低血栓形成的危险，因此对合适病人应向其介绍区域阻滞麻醉的优点，鼓励其接受区域阻滞麻醉。 第三节 四肢手术麻醉 区域阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉选择，肘、前臂和手的手术皆可在区域阻滞下完成，肩部、上臂手术则可选择区域阻滞或全身麻醉。周围神经阻滞除可提供手术麻醉外，还可用于治疗和防止反射性交感神经萎缩综合征。应用连续置管法可提供术后镇痛、使肢体术后早期活动。手术前应检查是否存在神经功能受损，选择恰当的区域阻滞方法和局麻药。小心摆放病人体位；局麻药的选择依据手术时间长短、感觉和（或）运动神经所需阻滞的程度而定。一、上肢和肩部手术的麻醉1、肩部手术的麻醉处理及手术体位有其特殊性，手术可用“海滩椅位”（beach chair），上臂和下肢自然放松，下肢抬高10～20°，利于静脉回流，将病人头、颈、臀部固 267 定好，以防术中体位移动而导致臂丛神经牵拉和损伤；还应注意对眼、耳的保护，以防不慎受压损伤。麻醉机或通气机的所有气道通路都应连接牢固，接头处用胶带加以强化固定。应用动脉置管直接测压有助于术中对血压、血红蛋白（或血细胞比容）的监测，由于不能