第二十四章内分泌病人手术的麻醉..doc

第二十四章 内分泌病人手术的麻醉 临床常遇到内分泌功能异常病人需进行手术治疗，手术可能与内分泌功能异常直接有关，也可能是内分泌功能异常病人行其他手术。这些都给麻醉管理带来特殊的问题，麻醉医师应熟悉常见内分泌疾病的病理生理及有关疾病治疗的药理学，并能根据不同病情及手术来制定麻醉方案，以保证围手术期病人的安全。本章仅涉及到甲状腺功能亢进症手术、嗜铬细胞瘤切除术、皮质醇增多症手术及合并糖尿病病人手术中的麻醉处理问题。 第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理 甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，年轻女性多见，表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进综合征。根本病因尚不清楚，但治疗本症已有较长的历史。治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节 ，调节维持甲状腺的正常功能，控制症状。处理方法分为内科和外科治疗两大类，内科治疗有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种，外科治疗为甲状腺组织的部分切除术。一、手术前准备甲亢病人围手术期最大的危险是发生甲状腺危象，必须作充分的术前准备，尽量控制甲状腺功能接近正常水平。主要通过口服药物解决，一般采用硫氧嘧啶类药物，或在必要时加用适量β-肾上腺素受体阻滞药；同时有规律地监测临床体征和实验指标（如T3、T4），以确定手术时机。为减少手术中松软充血的甲状腺组织出血，还应及时口服碘液。二、麻醉前用药对这类病人，术前避免紧张及情绪波动更为重要，使用的药物与其他麻醉前常规用药类似，包括镇静药、阿片类药，如拟行气管内麻醉还应考虑使用抗胆碱药等，但应避免使用阿托品或对交感神经系统有兴奋作用的药物，保持病人麻醉前处于中等镇静状态。同时应注意避免用量过大导致呼吸抑制，尤其对巨大甲状腺肿的病人、已有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题。277 三、麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人。一般情况下，如术前准备较好，甲状腺功能也基本控制正常，腺体组织不过度增大的病人．可根据病人其他器官功能的状况选用颈丛神经阻滞（或加局部浸润）或全身麻醉。但对一些特殊病人，如甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫症状者、甲亢症状控制不满意等，最好采用气管内全身麻醉，便于术中对病人的管理，以防不测事件发生。四、围手术期意外及并发症的防治（一）甲状腺危象术前准备不够充分、甲亢症状控制得不满意是危象发生的根本原因，与以下诱因有关，常见的有精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。随着治疗概念及药物的更新，术前准备工作已有很大进步，甲亢危象已明显减少。围手术期甲状腺危象可在术中或术后发生，术中发生的特点为突然高热，很快体温达到40℃以上，心动过速，血压增高，严重者可出现心律紊乱如室性早搏、心房颤动等．如病人是在局部浸润或神经阻滞麻醉下，还常合并有呼吸深快及烦躁不安。术后发生的危象多在术中已有预兆，早期表现是体温急剧升高，心动过速可达每分钟140～200次，常有心律失常并存。多在术后6～18h发生。多数病人的危象以心血管症状为主，也有以胃肠症状为主的病例。如不能及时得到缓解或控制，常使病人迅速衰竭或死亡。静脉滴注Lugol液仍是人们常用的治疗甲状腺危象的措施之一，理论上是企图借此抑制甲状腺素的分泌，实际上效果有限。因此，根本上治疗甲亢危象仍应以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物、β-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。还可使用肾上腺皮质激素。也有利用丹曲林（dantrolene）治疗取得较好疗效的报道。为尽早发现危象的发生，对甲亢手术病人实施体温监测不容忽视。（二）出血甲亢的甲状腺组织血运丰富，是术中出血的根本原因，对由于分离粘连或损伤大血管引致的大出血．直至休克、死亡均应警惕。除备足血源外，更重要的是加强手术操作的素养，预防意外出血。手术后伤口早期出血是围手术期的严重并发症，如不及时发现处理，伤口内张力巨大的血肿常导致病人窒息死亡。如术后早期病人伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，应考虑出血，需及时松解伤口，清除血肿止血，必要时行气管插管，维持呼吸遭通畅。这部分病人术后的监护常规中应准备气管插管及气管造口设备。（三）呼吸道梗阻甲亢手术围手术期的呼吸道梗阻是严重并发症，除了一般全麻诱导中可能发生的原因外，与甲状腺手术直接相关的是腺体较大压迫气管、全麻诱导时或局麻下手术时的体位不当、气管软化引起的塌陷、喉返神经麻痹或损伤、喉水肿、术后早期的伤口严重出 278 血等。1、气管软化 肿大的甲状腺组织长期压迫气管致气管壁软化，术前因两者之间共存的关系仍可维持呼吸道通畅，当甲状腺被切除后，软化的气管失去组织的牵拉而发生萎陷，导致室息。虽然气管软化在术前不能准确判断，但根据临床体征及X线检查多可作出初步判断。为此，凡怀疑气管软化者应给予充分准备，最好选择气管内全麻，手术中应处理软化的管壁