第五章气管及支气管内插管..doc

第五章 气管及支气管内插管 气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管插管。如今气管及支气管插管已是麻醉管理中主要手段之一。随着麻醉者技术的提高、插管用具的不断改进及肌松药的应用，气管内插管在麻醉中已非常普遍地得到应用，而且还扩展到气道梗阻、呼吸困难的洽疗及复苏处理。双腔支气管导管插管还可用于大咯血急救、单侧肺功能测定及单侧肺冲洗治疗。 第一节 插管前准备及麻醉 一、术前检查和估计术前检查主要估计插管径路有否阻碍及气管导管对手术有否妨碍，以便选择适当的导管型号、插管径路及适于插管的麻醉方法。往往因对插管困难估计不足、麻醉不当导致窒息意外，应引起重视。1、头颈活动度检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要（图5～1）。正常头颈伸屈范围在165O～90O，如头后伸不足80O即可使插管操作困难，常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等；个别肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限。还应检查颏甲距离。即颈部完全伸展时，从下颏至甲状切迹的距离，正常应在3～4cm 38 (1) (2) (3) 图5～1头位改变对三轴线重叠模式图 （1）平卧时三轴线互相交叉（2）头抬高（前屈）10cm ，肩部仍靠手术台，可使经咽、经喉轴线重叠 (3）继而在寰枕关节处使头后仰．即可使三轴线接近重叠 4 阻（两横指）以上。如小于此距离可能窥喉困难。2、口齿情况经口插管首先了解张口情况．正常张口度可达4～5cm ，如张口度小于2.5 cm ( 2 横指宽）常妨碍喉镜置入。上切牙前突、牙齿排列不齐、脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下，以防止误入食管和气道。还应检查固定义齿和松动牙齿，后者常见于有牙周炎的成人和6～12 岁小儿正值乳、恒牙交替时期。特别是上切牙，极易受喉镜片损伤脱落，必要时可先用打样膏固定。遇左上切牙缺损、置入喉镜片时，右上切牙常妨碍导管置入，可在插管前先用打样膏做成牙托垫于左侧牙龈上，以便插管时承托喉镜片及保护牙龈。也可用卷紧的纱布垫代替打样膏。按舌根不成比例地增大影响窥视声门的程度进行Mallampati气道分级评定。其方法是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和腭垂（悬雍垂）。39 Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。Ⅲ级：仅可见软腭。有Ⅲ级气道的病人预示有插管困难。3、鼾腔、咽喉拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，并分别堵塞单侧鼻孔试行呼吸。还应询问既往有无鼻损伤、鼻衄史及咽部手术史等。咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡，应充分认识。4、气管术前应充分了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状腺肿、主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化、管腔变窄，气管创伤或既往有气管造口也可有狭窄，均应参考X 线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起狭窄．插管前应先用纤维光导气管镜检查，判定部位及性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。 二、气管插管用具及准备 （一）气管导管气管导管都由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成管壁光滑的导管。一般采用聚乙烯、聚氯乙烯或橡胶、氯丁橡胶原料。现多采用一次性无菌塑料导管，不但使用方便，而且杜绝交叉感染的危险。经硅化的塑料导管，可在气管内长期留置（1 周左右），使粘痰不致沉积管腔内堵塞内腔。普通橡胶导管行硅化处理，可在导管内腔及表面喷以硅油干燥灭菌后使用，即可减少对气管的刺激。通常气管导管前端呈斜坡状面向左侧开口，近端接衔接管（图5～2） ，以便联接麻醉装置。气管导管型号（表5～l）通常以导管内直径（ID）标号，每号相差0.5mm。以前常用法制F 按导管的外周径标号，即导管外径（OD）×3.14 = F 号，与ID 的换算为（ID）×4+2=F号。临床应用时因现在所用的塑料导管内腔较大，对成年经口插管已趋选用偏细带套囊导管。如男性多用ID 8.0～8.5、女性多用ID 7.5～8.0 。鼻腔插管多选用ID 7.0～7.5 。如有气管狭窄时，需经X 线片测气管狭窄内径，减去1.5mm（因X 线影像有所放大）即相当导管外径，依此再准备2 根稍小型号导管，以免插管时受阻。小儿导管除参考表5～1 外，还可参考下列公式：F=年龄＋18 或ID=岁／4 十4.5，导管插入的长度（cm）=年龄/2＋12 。因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5 岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。小儿切