前置胎盘护理解读.ppt

　　前置胎盘的护理及观察 　　　　　　　　文慧平 定义： 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。 病因 1.子宫内膜病变或损伤 多次流产及刮宫、产褥感染、剖宫产、子宫手术史、盆腔炎等为子宫内膜损伤引发前置胎盘的常见因素。 2.胎盘异常 胎盘大小和形态异常，均可发生前置胎盘。 3.受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段、继续向下移，着床于子宫下段而发育成前置胎盘。 分类： 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类： （1）完全性前置胎盘　又称中央型前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 （2）部分性前置胎盘　胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 （3）边缘性前置胎盘　胎盘下缘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。 根据疾病的凶险程度，前置胎盘又可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。 前置胎盘的类型： 临床表现： 妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的典型症状，偶有发生于妊娠20周左右者。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈口扩张时，附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘部分不能相应地伸展，使血窦破裂而出血。 临床表现 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。 完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”；反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态。 边缘性前置胎盘初次出血多发生在妊娠晚期或临产后量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。 部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。 辅助检查 B型超声检查可以清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露及子宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。前壁胎盘、膀胱充盈有助诊断。阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，但在已有阴道流血时应谨慎使用。妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 处理原则: 原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。凶险性前置胎盘处理，应当在有条件的医院。 （1）期待疗法 适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 （2）一般处理 取侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动；禁止性生活、阴道检查及肛查；密切观察阴道流血量；一般不采用阴道B型超声检查。胎儿电子监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数等；为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟；纠正贫血，补充铁剂，维持正常血容量，血红蛋白低于70/L时应及时输血。 处理原则： （3）药物治疗 必要时给予地西泮等镇静剂。在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，抑制宫缩，以提高围产儿存活率，出血时间久，使用抗生素预防感染。估计孕妇近日需终止妊娠，如果胎龄小于34周，促胎肺成熟。妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，可适时终止妊娠。 （4）紧急转运 如患者阴道流血多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验的医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。 处理原则： 5.终止妊娠 孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全应终止妊娠；胎龄达妊娠36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺发育成熟者；胎龄在妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象，或胎心监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。 （2）剖宫产指征：完全性前置胎盘，持续大量阴道流