骨科四肢护理评估解析.ppt

骨科四肢护理评估技术 (1) 皮肤温度 测试皮温方法 1、使用皮温计测量的温度，有数字记录。 2、在观察与对照部位各定一个固定的 测试点。 3、测试时要离开照射的灯泡，使用的 压力要均匀。 测量频率：遵医嘱或护嘱。 测量评估：应在33-35摄氏度之间，与健侧相比温差2摄氏度。 结果判断： 正常—体表温度应等于或高于健侧同部位1-2摄氏度； 血液循环障碍—低于健侧3摄氏度以上伴有颜色改变 （2）皮肤颜色 反映局部组织循环功能障碍导致循环性缺血的程度。 正常：观察部分颜色淡红，或与健侧的皮肤的颜色相一致。 ( 3 )毛细血管充盈 轻压指甲或移植的皮瓣观察血液的充盈时间。 循环正常者，皮肤和手指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹饱满，毛细血管充盈时间正常。 1）试验方法： 用手指轻压患者指（趾）端或甲床，观察毛细血管充盈时间。 观察指标 2）判断结果： 正常––毛细血管回充盈时间1-2S。 动脉供血不足––皮肤血色差，颜色变白，回充盈 缓慢 2S。 静脉回流障碍—皮肤紫红或暗红。 （4）组织张力 肢体肿胀 肿胀程度： Ⅰ 度肿胀：皮纹变浅 Ⅱ度肿胀：皮纹消失 Ⅲ度肿胀：出现水泡 （5）感觉、运动评估 患者：清醒、闭目，注意左右侧和 远近端的对比 。 两点辨别觉——以两个尖头物同时触及患肢，测定患者分辨两点距离的能力，两点瓣别觉6mm为正常。 触觉——以棉签轻触患者皮肤，询问其感觉。 （6）患肢肌力 分六级： 0级：肌力完全消失。 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。 3级：肢体不能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级：能做对抗阻力运动，但有不同程度减弱。 5级：完全正常。 （6）动静脉危象的表现： 动脉危象： 患肢皮肤苍白、灰暗、皮肤皱纹加深，皮温降低，指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切口处不能出血或缓慢流出暗红色血液。 静脉危象： 患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降。指腹张力增加，丰满，膨胀，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在。指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之而鲜红色。 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征的临床表现 临床表现： 1、由剧烈疼痛转为无痛 2、苍白或发绀、大理石花斑纹 3、感觉异常 4、肌肉瘫痪 5、无脉 —谢谢 * * 异常：包括黑色、青紫色、暗红、苍白等色泽变化。 暗红——说明静脉回流受阻。 青紫——提示有发生静脉危象的危险。 苍白——说明动脉供血不足。 花斑——说明动静脉均不通畅。