压疮病案解读.ppt

ADL：10分 评价内容 评价计分标准 分值 感知能力(对于压力相关的不适做有意义反应的能力) 完全受限：由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 1分 非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损 2分 轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3分 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 4分 潮湿度(皮肤暴露在潮湿环境中的程度) 持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿 1分 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 2分 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 3分 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4分 活动能力(身体活动的程度) 卧床：被限制在床上 1分 坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。 2分 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子 3分 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次（白天清醒） 4分 移动能力(改变及控制体位的能力) 完全不能移动：在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置 1分 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 2分 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行 3分 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变 4分 营养摄取能力(通常的进食型态) 非常差：（1）从未吃过完整一餐（2）罕见每餐所吃食物1/3所供食物（3）每日吃两餐或蛋白质较少的食物（4）摄取水份较少或未将汤类列入日常补充食谱（5）禁食和（或）一直清流质或静脉输液5天 1分 可能不足：（1）罕见吃完一餐（2）一般仅吃所供食物的1/2（3）蛋白质摄入仅为日常量（约150g）左右（4）偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2分 充足：（1）大多数时间能吃1/2所供食物（2）每日蛋白质摄入共达200g左右（3）偶尔少吃一餐，但常常会加餐（5）鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 3分 良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）从不少吃一餐（3）每日通常吃≥200g优质蛋白质（鱼、肉、蛋）（4）不要求加餐 4分 摩擦力和剪切力 存在问题：（1）需要协助才能移动病人（2）移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起（3）病人坐床上或椅子上经常会向下滑动（4）肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 1分 潜在问题：（1）很费力地移动病人（2）在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力（3）在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 2分 不存在问题：（1）在床上或椅子里能够独立移动（2）移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体（3）在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。 3分 备注：评分为15—16分(轻度危险)需每周评估一次，13—14分(中度危险)需每三天评估一次。 评分≤12分(高度危险)应每天评估，并填写《难免压疮申报表》，报护理部备案。 患者病情变化时及时评估。 压疮护理措施 1.Braden评分： 感知能力： 2 分 潮湿度： 3 分 活动能力： 1 分 移动能力： 2 分 营养摄取力： 1 分 摩擦力和剪切力：1 分 10 分 评价：按时并正确给予评分，病情变化及时申报。 ≤12分每天评估，并填写＜难免压疮申报表＞，报护理部备案。 “压疮”病案分析 压力性溃疡（PU） 简称压疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致 的组织破溃和坏死。 压疮概念 外在因素 压疮的发生因素 外在因素 内在因素 营养（肥胖、极度消瘦、低蛋白）、感觉障碍、高龄、皮肤情况（水肿）、组织灌注差、血管病变（糖尿病、低血压）、高热、吸烟、活动力、精神心理等。  易患人