高龄患者骨科麻醉解析.ppt

高龄 75岁 合并心脏病，EF低 COPD、肺部疾患 抗凝 如何处理 心血管系统功能 心肌收缩力↓→心输出量↓、每搏量↓ 冠脉血流减少 心肌细胞线粒体功能退化→心脏储备能力降低 血容量相对不足 其他 呼吸系统 肺活量与最大通气量↓ 残气量和功能残气量↑ 肺部防御功能↓ 呼吸中枢的调控能力↓ 肺功能储备↓ 膈肌收缩力↓肌萎缩肌纤维数量减少；20-80岁减少约15-35% ①防止高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血的发生； ②改善肺功能，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率； ③有利于及早恢复胃肠蠕动，减少术后肠麻痹的发生； ④能明显减少血栓性并发症，尤其对血管手术极度有益； ⑤缓和某些神经内分泌物质如儿茶酚胺、皮质醇、血糖等的波动，维持机体内环境稳定； ⑥降低应激反应所致免疫的抑制，有效预防感染； ⑦促进病人早日离床活动，缩短住院时间 术中监护 心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试验 术中监护 心输出量以及每搏量监测 通过容量指标监测科除外容量不足的因素，心脏收缩功能异常，针对不同个体患者针对性处理。 麻醉方式选择 全身麻醉 患者舒适感良好 提供完善的镇痛和肌松作用，便于术中操作 对呼吸的有效控制可确保供氧 血流动力学的稳定相对容易 特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者 麻醉方式选择 全身麻醉 术后呼吸系统的并发症明显高于非全麻患者 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高于非全麻患者 苏醒延迟、苏醒躁动增加了管理难度 麻醉方式选择 椎管内麻醉 老年患者穿刺操作难度增加 血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险 循环的波动大 麻醉方式选择 外周神经阻滞 对全身干扰小 规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险 有利于术后镇痛并获取最快的恢复 麻醉方式选择 外周神经阻滞 对技术的要求高 阻滞不完全时需要安全有效的补救措施 应用B超定位 术后镇痛 骨科手术术后疼痛剧烈 抑制机体免疫力 增加心脑血管事件的发生率 延长住院时间 发展为慢性术后疼痛 术后镇痛 疼痛 过度应激 并发症 ↑ 病死率↑ 术后镇痛 常用的镇痛药物和镇痛技术 阿片类药物 非甾体抗炎药 硬膜外镇痛 外周神经阻滞镇痛 术后镇痛 非甾体抗炎药 对轻、中度疼痛产生有效的镇痛作用 具备抗炎、运动、靶向镇痛的优点 消化道溃疡或出血抑制血小板功能、肾功能损伤 不适用于心肌梗死、缺血的患者 术后镇痛 多模式镇痛 老年骨科手术围术期并发症 呼吸系统并发症 心脑血管并发症 深静脉血栓和肺栓塞 骨水泥反应综合征 呼吸系统并发症 患者危险因素 高龄、ASA≥2级、COPD、充血性心衰 其它：吸烟、胸部检查异常、肺动脉高压 手术相关危险因素 手术部位 全身麻醉、术中大量输血 呼吸系统并发症 吸烟患者停止吸烟 COPD、哮喘患者 术中采用椎管内麻醉或外周神经阻滞较好 术后有效镇痛 心脑血管并发症 术后急性高血压 术后新发心房纤颤 心肌缺血损伤和心肌梗死 短暂脑缺血发作和脑卒中 心脑血管并发症 预防和治疗 术中维持血流动力学平稳，避免长时间低血压，维持体温正常和恰当的血管内容量 术后充分有效镇痛 避免缺氧、二氧化碳蓄积 深静脉血栓 deep veilous thrombosis DVT是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生与全身各部位的静脉，以下肢多见 PE（pulmonary embolism）血栓脱落所致 VTE（thromboem bolism）静脉血栓栓塞症 深静脉血栓和肺栓塞 骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节和骨科下肢手术可达8-54% 血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件 深静脉血栓脱落可至肺动脉栓塞，是骨科手术围手术期主要死亡原因之一 DVT流行病学特点 创伤骨科患者DVT发病率高，不同部位，发病率有显著差异（亚洲流行病学调查7个国家19个骨科中心，髋部骨折术后DVT发生率为42.0%） 85%创伤患者DVT无典型临床表现，2/3以上患者被漏诊 DVT临床表现 主要表现：患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加；活动后加重，抬高患肢可减轻，血栓部位有压痛 静脉血栓脱落致PE 形成要素 静脉损伤 静脉血流淤滞 血液高凝状态 危险因素 骨