麻醉方法的分类和选择解析.ppt

谢 谢 椎管内麻醉的绝对禁忌症 病人不能合作或拒绝椎管内麻醉 穿刺部位感染、全身性感染或脓毒血症病人 出凝血功能障碍性疾病或应用抗凝治疗病人 椎管内麻醉的相对禁忌症 术前有中枢神经系统疾病或有外周神经感觉和运动异常的病人 呼吸功能不全及急慢性呼吸衰竭的病人 心脏病患者，尤其是心脏瓣膜疾病的病人 早期休克处于代偿期的病人 脊柱严重畸形、脊柱外伤和慢性腰背痛的病人 脊麻－硬膜外联合麻醉 脊麻－硬膜外联合麻醉（CSEA）是近十几年来兴起的一种椎管内阻滞的新技术 CSEA综合了脊麻和硬膜外麻醉的优点，弥补了两种麻醉方法的各自弊端 将“可靠”的脊麻与“灵活”的硬膜外麻醉技术联合应用，达到取长补短的功效 脊麻的优缺点 优点 操作简单 成功率高 起效快 用药量少 效果可靠 经济 缺点 麻醉时间有限 阻滞平面不易控制 术后头痛发生率高 硬膜外麻醉的优缺点 优点 可控性强 麻醉范围限制在手术区 无头痛 心血管副作用小 可留管行术后镇痛 缺点 起效慢 操作技术要求高 用药量大 局麻药再吸收可能出现寒战及中毒反应 可发生致命的严重并发症——全脊麻 CSEA优点 起效快 阻滞完善 用药量少 麻醉时间可控性强 阻滞平面易于控制 可用于术后镇痛 术后并发症少，心血管副作用发生率降低 CSEA缺点 设备要求较高 操作复杂 导管误入蛛网膜下腔 局麻药漏入蛛网膜下腔 （三）局部麻醉 局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 静脉局部麻醉 （四）复合麻醉 复合麻醉 不同药物的复合： 普鲁卡因静脉复合全麻，神经安定镇痛麻醉等 特殊方法的复合： 全麻复合全身降温（低温麻醉），控制性降压等 不同方法的复合： 静吸复合全麻，针药复合麻醉，硬膜外复合全麻等 硬膜外复合气管内插管全麻 根据手术部位，先行硬膜外穿刺置管 再行快速诱导，气管内插管，控制呼吸 按时分别追加用药，进行麻醉管理 硬＋全联合麻醉优点 减少全麻药、辅助药及局麻药用量，患者苏醒早 互补不足，减少全麻并发症，有利于缓解术中、术后应激反应，减少对机体的不良反应 协助麻醉要求：可控制性降压，利于对血流动力学调控和稳定 麻醉呼吸管理方便，安全 麻醉深度易控，肌松好，镇痛完善 术后恢复快，可留置硬膜外导管进行术后镇痛 适应症宽，适用于小儿、老年、危重患者 三、麻醉选择 麻醉的选择取决于 病情特点 手术性质和要求 麻醉方法本身的优缺点 麻醉者的理论水平和技术经验 设备条件 手术者对麻醉选择的意见 病人自己的意愿 各种麻醉都有各自的优缺点 但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大差别 病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同 （一）病情与麻醉选择 体格健康者，几乎所有的麻醉方法都能适应。 合并较重全身或器官病变的手术病人，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法 病情严重达垂危程度，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；手术方式应尽可能简单，必要时可考虑分期手术，缩短手术时间 。 儿童的麻醉 小儿合作差，在麻醉选择上有其特殊性 基础麻醉可解决不合作问题 小儿呼吸道内径细小、分泌腺功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术以选用气管内插管全麻为妥 老年人麻醉 主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态 全身情况良好的老年人可耐受各种麻醉，但麻醉用药量都应有所减少 体力衰弱、精神委糜不振者，麻醉的耐受力显著降低，以首选局麻或神经阻滞为宜，全麻宜作最后选择 （二）手术要求与麻醉选择 根据手术部位选择麻醉 根据肌肉松弛需要程度选择麻醉 根据手术创伤或刺激性大小、出血多少选择麻醉 根据手术时间长短选择麻醉 根据手术体位选择麻醉 考虑手术可能发生的意外选择麻醉 手术部位与麻醉选择 上肢手术选用臂丛神经阻滞麻醉 胸腔内手术采用气管内紧闭麻醉 心脏内手术选用低温体外循环下全凭静脉复合麻醉 下肢手术选用椎管内麻醉 腹部手术选用椎管内麻醉或全麻 手术需要良好的肌肉松弛（如长骨骨折、某些大关节矫形或复位）可选： 臂丛阻滞 腰麻或硬膜外麻醉， 全麻 创伤性很大或极易出血的手术 不宜选用容易引起血压下降的麻醉（如脊麻） 全麻常较局麻为合适 但需避免深麻醉，应结合肌松药施行浅麻醉。 手术时间与麻醉选择 1 h以内的手术，可用简单的麻醉，如局麻，静脉麻醉 长于1 h的手术，可选用神经阻滞麻醉，或连续硬膜外麻醉或全麻。 对于探查性质手术，手术范围和手术时间事先很难估计者，则应做长时间麻醉的打算。 手术体位与麻醉选择 体位可影响呼吸和循环生理功能，需用适当的麻醉方法予以弥补