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受控文件号： 曳引式防爆电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》 GB7588 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的防爆电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 防爆电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称：□曳引式防爆客梯 □曳引式防爆货梯 规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 整机防爆标志： 燃爆物质： 整机防爆合格证号： 区域防爆等级： □1区 □2区 竣工日期： 年 月 日 □21区 □22区 该电梯施工质量符合防爆电梯安全技术规范 TSG T7003-2011 《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 记 录 审 查 结 果 1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯证书质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件 防爆防爆控制柜合格证号： 防爆制动器合格证号： 防爆电动机合格证号： 其他： (5)门锁装置、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；控制柜、限速器、安全钳、轿厢上行超速保护装置等防暴型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书型试证 缓冲器型试证 安全电路型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 限速器型试证 安全钳型试证 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 (6) 电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）、电气安装敷线图