另类心电图讲义-4---室性心律失常-2解读.doc

（四） 室性心律失常 下面讲室性早搏与室性心动过速等室性心律失常有关知识 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。 1 室性早搏（ventricular premature beat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图特征：提前出现的QRS-T波群，形态宽大畸形，其前无相关P波，其后可能出现相关的逆行P`波，QRS时间多在0.12秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。 图2-73 室性早搏心电图 本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时限0.14秒。其前收缩QRS前无P波，其后似有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。 图2-73 室性早搏心电图折分图1—认识配对时间与代偿间歇 配对时间就是室早QRS到前一个正常下传的QRS的距离，这幅图的配对时间为420mS。代偿间歇就是室早QRS到后一个正常下传的QRS的距离，这幅图的代偿间歇为1260ms。这样，配对时间+代偿间歇=420+1260=1680ms（1.68秒） 图2-73 室性早搏心电图折分图2—如何算代偿间歇是否完全 配对时间+代偿间歇=正常两个R-R的间期之和，就是代偿完全；如配对时间+代偿间歇小于正常两个R-R的间期之和就是代偿不完全，配对时间+代偿间歇大于正常两个R-R的间期之和就是过代偿。 此图配对时间+代偿间歇刚好是前一个正常下传的心动周期的2倍（2个R-R）1680ms，所以说这个室性早搏代偿完全！与后面一段2个R-R仅1620ms比就像过代偿了，实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。 室早QRS形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，推测室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。 为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？ 因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来自右心室。 激动起源于右室流出道的依据是： 右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极II、III、aVF的QRS波就呈R型。而探查电极在左上方的I、aVL和右上方的aVR导联的QRS因背离除极方向，而呈QS型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则！ 但较常见到I导联的QRS是呈主波向上的R型。是因为除极向量偏左下，I导联自然形成R波为主的QRS波。 这个图能否确定室早后ST段于T波交接处的是逆行P波？大家说说！ 图2-73 室性早搏心电图折分图3---找P波 兰线后是P波下壁导联P波正向，aVR导联倒置符合窦P，如从红色线ST段明显转折处算P波起点，下壁导联P波倒置，aVR导联正向，符合逆行P波。 如果兰线后是P波，那就是窦性P波，其前后的P-P差别不大，好象成立。 但是II、III、aVF的下斜的ST段突然转折（红色线经过处），P波开始点从这里就算起就比较合理， 同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起点一致，aVR导联在这红色条线后正向的隆起符合逆P的特征。 这样R-P约0.20秒。 而隆起后的凹陷处与窦P相比，就显得小了一点，即与倒置的窦P差别大了一点。所以还是考虑aVR导联隆起的地方属于正向P波比较好。这样一来，II、III、aVF又是倒置的，所以符合逆行P波。 图2-74 插入性室性早搏心电图 插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常P-P中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正常的P-P再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏， 本图紧跟早搏后的P-R间期比正常下传的P-R延长0.03秒，这种情况称干扰性P-R延长。属于房室交界区干扰现象。 插入性室性早搏形成机理：是因为室性早搏插入在正常两个P-P中间，提前那程度较大，室性早搏激动逆传没有影响到跟随其后的窦性P波下传。如果提前稍晚一点，象这幅图后面所见到的室性早搏呈二联律（见下面蓝色的缩略图），就不再是插入性的了！其后的窦性P波不再下传，形成完全的代偿间歇。 为何后面呈二联律部分室早间距离变短了？因为窦不齐关系，其次室早是正常下传的QRS折返的，随着窦不齐，室早间距必然改变。 插入性室性早搏与一般室性早搏经常混在一起的，所以就当一般室早看待！插入性室早没有什么特殊意义。 插入性室性早搏有代偿间歇吗？新手常问，插入性室性早搏有代偿间歇怎么算？ 插入性室性早搏没有代偿