呼吸病例解读.ppt

既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。 　　查体：T38℃ ，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。 　　慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。 　　实验室检查：血常规：WBC11×109／L，N 85%，PLT 180×109／L，Hb 150g／L；尿常规（-）。 1.诊断及诊断依据： 2.进一步检查 3.治疗原则 4.氧疗原则 分析步骤： 　　1.诊断及诊断依据： 　　初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期） 　　 肺部感染 　　诊断依据： 　　（1）老年男性，慢性病程，间断发作。 　　（2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。 　　（3）既往吸烟40年，20支/日。 　　（4）查体T38℃ ，P100次／分，R25次／分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。 　　（5）辅助检查肺功能FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10×109／L。 2.鉴别诊断 　　（1）支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。 　　（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。 　　（3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。 　　　　3.进一步检查 　　（1）肺功能 　　（2）胸片 　　（3）胸部CT 　　（4）血气分析 　　（5）痰涂片、痰培养 　　（6）痰找肿瘤细胞 　 　4.治疗原则 　　（1）控制性氧疗 　　（2）抗生素 　　（3）支气管舒张剂 　　（4）可短期使用糖皮质激素 病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。 　　患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：吸烟史50余年，30支／日。 　　　： 　 查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP120／80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盈，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。 　　实验室检查：血常规：WBC11.2×109／L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109／L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。 1.初步诊断及诊断依据： 2.进一步检查 3.治疗原则 4.护理措施 　1.初步诊断及诊断依据： 　　初步诊断： 　　慢性阻塞性肺疾病，急性加重； 　　慢性肺源性心脏病； 　　肺性脑病； 　　Ⅱ型呼吸衰竭； 　　呼吸性酸中毒.　 　诊断依据： 　　（1）老年男性，慢性病程，急性加重。 　　（2）患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。 　　（3）既往吸烟50余年，30支／日。 　　（4）查体：T38.1℃，R25次／分，BP120／80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。 　　（5）辅助检查WBC11.2×109／L，N78%。血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。 　2.鉴别诊断： 　　（1）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力，消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。 　　（2）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽，咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史