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2008-6-11 2008-11-5 2009-5-9 治疗： 氟康唑200 mg，口服 2次/日  谢 谢! * * * 结节为弥漫性、 随机分布 ,边缘光整，多提示血行转移, (结肠癌、肾癌、头颈部肿瘤等)；骨肉瘤、 睾丸癌、黑色素瘤、甲状腺癌等),如果结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布 ,提示这些结节主要沿淋巴管周围分布 ,主要见于结节病。细菌感染:结核、 麻风、 梅毒等。② 真菌感染:隐球菌、曲霉菌、 组织胞浆菌、 球孢子菌等。③ 寄生虫感染:肺吸虫、血吸虫、 弓形虫等。 ②原因不明性肉芽肿:结节病、Wegner肉芽肿、 朗格罕肉芽肿等。③血管炎及胶原血管病性肉芽肿:坏死性血管炎、 多动脉炎、 类风湿关节炎 (RA)、系统性红斑狼疮 ( S LE)、 进行性系统性硬化病 ( PSS)、 多发性肌炎 ( PM) /皮肌炎 (DM)以及干燥综合征 ( SS)等。④无菌炎性反应肉芽肿:创伤后的组织反应、 炎性反应后的慢性机化性炎症、 外源性过敏性肺泡炎 ( EAA)、 隐源性机化性肺炎 (COP)、 寻常型间质性肺炎 (U IP)、 淋巴细胞性间质性肺炎 (L IP)、 药物所致的炎性反应等 * 病历讨论 解放军总医院 南楼呼吸科 张晓军 现病史 患者男性，68岁，主因发现右肺多发结节影12天入院 病程中 无咳嗽、咳痰及呼吸困难 无咯血、胸痛 无发热、乏力、盗汗等不适症状 有高血压、糖尿病、前列腺增生、十二指肠球部溃疡病史 无免疫缺陷性疾病病史 无特殊理化毒物及生物接触史 无动物接触史 有种植花草爱好多年 吸烟史40年，已戒6年 既往史 实验室检查 血常规：WBC:7.06*10e9/L，N:0.565，L:0.368, Hb:164g/L，Plt:152*10e9/L，RBC:7.04*10e12/L 血沉：5mm/h： CRP：0.08mg/dL 肝功、肾功能、电解质正常 肿瘤标记物：正常 中性粒细胞碱性磷酸酶染色：正常 细胞免疫：CD3淋巴细胞亚群测定0.76N,CD4淋巴细胞亚群测定0.38L, CD8淋巴细胞亚群测定0.30H, NK细胞0.10N，B淋巴细胞0.07N 免疫球蛋白：正常 结核抗体阴性；结明三项阴性；痰查抗酸菌阴性 痰病理检查阴性，痰病原学检查无特殊发现 ANCA、ANA、抗GBM抗体均（-），类风湿因子（-） 心电图:正常 腹部超声检查:前列腺增生，余未见异常 胸部CT检查:右上肺多发结节影，其中一个稍大，边缘稍毛糙，见胸膜凹陷征和血管集束征，其余结节表现为磨玻璃样密度 头颅CT:未见异常 图 1 入院胸片(2008-6) 图 2 入院胸部CT 小结 1.患者无不适，查体CT发现右上肺多发结节。 2. CT表现： 分布特点:病变见于右上肺,多在胸膜下或靠近胸膜。 形态学特点：大小不一致，大约8~9个，最大的约10mm，余0.2~0.6mm，边缘模糊;最大者密度尚均匀，见胸膜凹陷征和血管集束征，余呈磨玻璃样密度 纵隔及双肺门淋巴结不大 诊 断 ? 右肺多发结节性质待查? 常见的病因有: 1.支气管-肺感染性病变:包括细菌(如金黄色葡萄球菌、结核杆菌 )、真菌(如曲霉菌、隐球菌、放线菌)、病毒、寄生虫等; 2.肿瘤:肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺癌； 3.结缔组织性疾病:如皮肌炎、硬皮病、肺出血_肾炎综合征等。 4.结节病; 5.间质性肺疾病; 1.多发结节型细支气管肺泡癌 2.肺转移性肿瘤，磨玻璃影的肺转移瘤 3. 肺多发性结核结节 4 . 肉芽肿性疾病： ①感染性肉芽肿：细菌、真菌感染 ②非感染性肉芽肿：结节病 进一步检查？ 进一步检查？ ①继续多次痰病原学检查 ②G实验，GM实验 ③纤维支气管镜检查 ④PET/CT检查 ⑤增强胸部CT ⑥CT引导下经皮穿刺肺活检 检查结果 G实验、GM实验均阴性 PET/CT：右肺多发结节，部分伴异常放射性浓聚，不除外恶性可能，最大结节 SUV 5.14 右肾上腺可疑浓聚 双肾上腺MR平扫+动态增强：未见异常 诊 断？ 1.多发结节型细支气管肺泡癌？2.炎性肉芽肿待排 CT引导下经皮穿刺肺活检 肺隐球菌病病理学改变： 查见隐球菌菌体： 呈圆形，淡蓝或灰色，直径为4－7μm，菌体大小有差异.菌体周见透明的空隙。 特征性的诊断依据： PAS染色菌体外膜呈鲜红色。 肺隐球菌病 肺隐球菌病 新型隐球菌在土壤中广泛存在。干燥鸽粪飞扬形成气溶胶经呼吸道吸入致病。 多发于青壮年 多见于30~50岁; 约1/3病人无症状; 免疫功能正常的宿主,年发病率约为0.4/1