ICU 镇静课件.pptVIP

ICU 患者的镇痛和镇静 ICU镇静 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” －－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 ICU收治病人的特点 （手术病人和非手术病人 ） 1、通气支持 2、有创监测 机械通气 不适 焦虑 人-机对抗 应激反应 适当镇静 病人安静，促进睡眠 易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合 降低应激反应 代谢应激反应的后果 结果仍未被完全理解，但疼痛和躁动可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起全身炎症反应。 代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。 ICU病人镇静的必要性 探讨合适的治疗方案对ICU病人有目的应用适当镇静或/和镇痛药物， 提供有效的镇静和镇痛，来降低应激反应，从而减轻病人的全身炎症反应，改善病人的预后有重要意义 疼痛、应激反应与全身炎症的关系 疼痛引起应激反应。应激反应是一种多因素生理的及代谢的级联反应，最初表现为病人焦虑、躁动和兴奋，引起机体新陈代谢增加，交感神经系统活动增强，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高。 同时引起包括调节垂体激素交替改变的内分泌功能的广泛性变化。 疼痛既可引起应激反应同时 又受机体应激的影响 疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。 疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵妄 反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。 应激(正面)机体对创伤的一种积极的代偿反应 在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。 应激 负面效应 循环中高水平的IL-1β、IL-6特别是TNF-α可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。 ICU患者镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适： 原发疾病 有创操作 创伤 监护和治疗装置 心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等 护理 吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等 疼痛治疗不佳产生的影响 休息睡眠不足 疲劳 定向力模糊 易激惹 应激反应 心率 心肌耗氧 高凝状态 免疫功能 持续的分解代谢 抑制呼吸运动，导致肺功能障碍 ICU患者疼痛评估 可交流者： VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法) VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法) NRS (Numeric Rating Scale, 数量分级评分法) McGill Pain Questionnaire (多选题疼痛评估答卷) Wisconsin Brief Pain Questionnaire (简化疼痛评估答卷) 无法交流者： 行为-生理学评分(Behavior-physiological scales) 疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势) 生理指标(心率、血压、呼吸频率) 缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛 ICU患者镇痛方法 非药物治疗法 正确体位 固定骨折部位 去除激惹性生理刺激 热疗或冷疗 药物治疗法 阿片类药物 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 镇痛 + 镇静 镇静之前: 镇痛充分 苏芬太尼 (芬太尼) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类) 中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin 镇痛 与 镇静 如果镇痛是首要的, 为什么还要镇静？ 镇静时的氧耗 ICU患者镇静原则（一） 对躁动病人镇静必须以充分镇痛和治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础 确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整 ICU患者镇静原则（二） 镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静 对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药 仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物) 镇静程度评估 主观评价镇静评价量表 客观评价 镇静:Ramsay评分 从焦虑烦躁无镇静的0分到深度镇静无反应6分