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低效型呼吸形态 协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次，也可以吹气球。 观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。 保持足够的水分摄入。 有呼吸道感染的病人积极控制感染。 病例分析 ---外科组 病例 吴先生，41岁，已婚男性，身高165cm，体重65.6kg，有两位弟弟，家中排行老大，与太太和两个小孩同住，教育程度识字，能使用国、闽南语交谈，现在工地工作，为家中的经济来源，信仰道教，和家里相处感情融洽。过去没有过重的疾病的经验，都是一些感冒、头痛方面的问题。2006年1月15日因酒醉驾驶车祸送至医院治疗，GCS为E3V2M4，诊断为：1、出血性休克；2、内出血；3、双侧气血胸；当下补了6000ml 0.9%生理盐水以及在左胸放置32Fr的胸管做引流，及右胸放置28Fr胸管引流。之后送至病房期间生命征象为体温36.8~38.0℃，脉搏80-120次/分，呼吸14-20次/分，血压140-160/70-85mmHg，住院期间采NPO直到1月18日每6小时鼻饲200 cc isocal/200卡，鼻饲后4小时评估状况都良好，目前使用16Fr导尿管，住院期间因为多处骨折、内出血及双侧气血胸的原因，只能卧床休息，且几乎要家人协助，由于经济状况不佳，王先生与其妻每日十分担忧，期盼尽快出院。 护理评估 评估：家族树 父母 患者 弟弟1 弟弟二 孩子 孩子 妻子 评估 既往史：过去没有过重症疾病史，都是一些感冒、头痛方面的问题。 现病史：生理 心理 病例 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 个人应对无策 体温过高 营养失调 躯体移动障碍 有废用综合征的危险 其他 焦虑 低效型呼吸形态 焦虑 心理护理 讲解疾病有关知识及成功病例 给患者提供良好的休息环境 遵医嘱用药 躯体移动障碍 给患者提供安全休养及锻炼的环境及必要的辅助措施 将患者的物品放置在伸手可及之处，必要时给予帮助 指导患者正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯，避免过度劳累 营养失调 监测并记录病人的进食量 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物  体温过高 降低体温 加强病情观察 补充营养和水分 促进患者舒适 心理护理 个人应对无效 建立良好的护患关系。 协助患者提高应对能力。 指导患者充分利用应对资源。 有感染的危险 确定潜在感染的部位。 监测病人受感染的症状、体征。 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理。 操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 给病人供给足够的营养、水分和维生素。 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 有皮肤完整性受损的危险 保护皮肤，避免局部长期受压 保持皮肤清洁，避免局部刺激 促进皮肤血液循环 改善营养状况 有废用综合征的危险 向家属说明废用综合征的危险，以调动其锻炼的积极性。 指导患者做关节的主、被动锻炼。 其它 知识缺乏 自我形象紊乱 有便秘的危险 疼痛 PC：深静脉血栓、坠积性肺炎 总结 概念图的应用 病人的标准化护理 熟练的PPT的制作 参考资料 新编护理学资料 外科护理学 外科学 因特网