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高血压患者健康管理 赤壁市疾病预防控制中心 付立新 2011年3月 为什么要开展高血压患者管理 高血压的危害巨大，防治形式严峻 心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。 2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。 高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。 --社区综合防治实践 高血压的防治目标 基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。 追加目标 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。 根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。 提高患者生活质量。 新医改—良好的机遇与挑战 国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。 一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。 要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。 主要内容 高血压患者管理工作流程---操作手册 高血压患者管理服务规范---国家规范 高血压患者分级管理---中国高血压防治指南 主要依据 国家基本公共卫生服务规范（2009年版） 湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册 关于印发《湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）的通知》鄂卫发[2010]32号 中国高血压防治指南（2009基层版） 一、高血压患者管理工作流程 各级卫生相关部门的管理与服务职能 卫生行政部门 各级疾控机构 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 村卫生室/社区卫生服务站 经费补助对象与补助办法 绩效考核要点 卫生行政部门 制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库。 制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。 组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。 组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。 卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图 各级疾控系统 1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案； 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作； 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作； 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料； 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。 各级疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 负责高血压患者健康管理的具体实施。 高血压筛查 患者的随访管理 患者的健康检查 具体内容见《国家基本公共卫生服务规范》 村卫生室/社区卫生服务站 1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查； 2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊； 3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理； 4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理 5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。 经费补助对象 慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室为项目经费的补助对象。 为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本公共卫生服务经费。 经费补助方法 对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。 各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考核成绩差的机构予以通报批评。 经费补助计算方法 某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。 某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项考核得分×补助标准）×满意度得分。 高血压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：2