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急诊医学特点与急诊临床思维方法 北京协和医院急诊科 王 仲 避免出现被动局面的唯一手段： 改变我们自己 服务观念上改变 思维方式上改变 医疗体系上改变 管理模式上改变 急诊的若干问题 什么是急诊？ 什么是急救？ 什么是急诊医学？ 为什么急诊医学要独立成为一个学科？ 它的学科特点是什么？ 它存在和发展的必要性？ 病例1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。 内科 vs 外科 以药物为主要治疗手段的学科 以直视手术作为主要治疗手段的学科 以介入治疗作为手段的技术 以放射作为主要治疗手段的技术 …… 急 vs 多的矛盾 由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人因为一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的“很小的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。 …… 很多急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的表现出一种敌意 …… What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 急诊病人的定义 英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态 中国：曾经有各种标准（如T38℃、？小时以内发生的腹痛等） 对急诊病人的定义的理解 急诊＝紧急抢救＋应急处理 心脏骤停 休克 昏迷 心衰 ARDS CPCR 建立静脉通道、输血补液、中心静脉压监测 保持气道通畅、查病因和支持治疗 强心利尿、扩血管 呼吸机支持通气 急诊＝紧急抢救＋应急处理 发热 腹痛 咽部异物 失眠 毒瘾 寂寞 “对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。” “没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗” 小与大 急诊科是医院中很小的一个科室 急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系 急诊医学： 利用目前医学所有的紧急判断和干预手段 着眼于病人生命的维持 着眼于生命体征的稳定 着眼于病情危重程度的判断 着眼于病因的判断 急诊医疗体系＝ 院前急救＋急诊科处理 FR对病人的反应及现场救护 急诊呼叫系统 急救车运送 急救医士救护 接续急救医士的救护工作 进一步抢救处理 专科介入抢救 转出急诊科（急诊医学体系） 谁创建的急诊医学 普法战争时的现场救 “如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其存活的可能性将大大增加” 美国南北战争时出现战地救护车队 1869年美国Cincinnati医院组织医院急救车队 ┅┅ 60年代发展急诊医学 谁创建的现代急诊医学 60年代急诊医学的开端 70~80年代，急诊医学快速发展的阶段 90年代以后，急诊发展理性化年代 急诊医学在中国的发展 中医没有急诊的专有名词 1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制 1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议 1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科” 1985年召开第一届全国性急诊工作会议 1986年正式成立急诊医学学会 急诊医疗体系的构成 第一急救员：现场救护、呼救 急救医士：现场救护、处理现场的危险因素，保证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤停的病人继续实施CPCR 急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。 通讯、交通也是急诊医疗体系的一部分 急诊病人的特点——谁最急？ AMI 感冒 消化道大出血 宫外孕 脚扭伤 急诊病人的特点——病情复杂 危重 紧急 涉及面广 没有经过分诊，潜在的危险多 急诊病人的特点——需求强烈/期望值高 需求＝K×病程-1 期望值＝K×需求 急诊的工作特点 工作环境差 急诊的工作特点 —劳动强度大而收入低 常年不停的临床工作 无休止的夜班 面对的病人危重 手工劳动多，大仪器收入少 医护人员总体收入偏低 急诊的工作特点 精神压力大 来自病人需求的压力 来自社会舆论的压力 来自同行竞争的压力 来自医院晋升、评价等的压力 其结果是大量急诊医护人员改行 结果： 病人带着很强的希望来急诊 医疗质量下降造成病人不满 人口老龄化使医生的需求增加 医生带着消极的态度工作 病人投诉使医生得过且过 医疗工作缺乏吸引力使医生减少 …… 可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗