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第一节 痹证 第一节  痹 证 学 习 提 纲 痹病的定义是什么? 痹病的证候特征有哪些? 痹病的病因主要是什么? 病机特点是什么?痹病的辨证要点有哪些? 痹病的治疗大法是什么?临证配伍要注意哪些内容? 痹病分哪几个常见证型?各个证型的辨证要点、治法、代表方是什么? 痹病的预防调摄要注意什么? 类风湿性关节炎的治疗有何主要进展? 概 念 定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。 源流 中医文献中有关痹证的论述相当丰富。 《内经》不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。 如《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。 张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 巢元方《诸病源候论》又称为“历节风”； 王焘《外台秘要》述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”； 范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可参考本节内容辨证论治。 病 因 病 机 痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。 邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。 病因 1．外因 (1)感受风寒湿邪 久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。 (2)感受风湿热邪 久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。 2．内因 (1)劳逸不当 劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外邪乘袭。 (2)久病体虚 老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 此外 恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉痹阻，亦与痹证发生有关。 病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。 患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。 外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。 痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。 血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。 痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼； 痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见。 《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。 诊 查 要 点 诊断依据 1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的生和加重可与饮食不当有关。 3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。 病证鉴别 痹证与痿证的鉴别 痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹