老年人能力评估基本信息表教材分析.doc

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 1男 2女 □ A.2.3出生日期 □□□□年?□□月?□□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族???2少数民族_____????? □ A.2.7文化程度 1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥 □ A2.8宗教信仰 0无 1有_____ □ A.2.9婚姻状况 1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚? ?5未说明的婚姻状况 □ A.2.10居住状况 1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构 □ A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗 4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____ □/□/□/□ A.2.12经济来源 ?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____ □/□/□/□ A.2.13 疾病诊断 A.2.13.1痴呆 0无???1轻度???2中度???3重度 □ A.2.13.2精神疾病 0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3慢性疾病 ? A.2.14 近30天内意外事件 A.2.14.1跌倒 0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□ A.2.14.2走失 0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□ A.2.14.3噎食 0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□ A.2.14.4自杀 0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□ A.2.14.5其他 ? A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名 A.3.2信息提供者与老人的关系 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □ A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 老年人能力评估表 B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 ?□分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 B.1.2洗澡 □分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 ?□分 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制 ?□分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 B.1.6 小便控制 □分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 ?□分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.8 床椅转移 □分 15分，可独立完成