老年腰腿痛的鉴别诊断教材分析.ppt

发病特点 好发于青壮年男性 以L5椎体滑脱最常见，其次是L4椎体 下肢根性痛多为双侧性 呈慢性发病经过 临床分级 I 25% II 50% III 75% IV 100% 症状与体征 腰痛 腰部后伸 及旋转时加重。后期伴单侧或双侧根性疼痛症状 腰部变短，肋缘至髂嵴间距离缩短 腰部前凸增加 腰骶部棘突压痛 辅助检查 X线摄片 侧位片提示病椎向前滑脱 斜位片可见“狗脖子”断裂 腰椎滑脱的进展 5.下腰椎失稳症 发病特点 好发于中老年，女性多于男性 起病缓慢，渐进性加重 以L4-5节段多见 发病与腰椎的退行性改变有关，椎间盘退变、椎间隙变窄、、小关节增生、韧带松弛使腰椎稳定性降低，出现异常活动位移，称之为“失稳”。 症状与体征 腰部酸胀无力，不能久坐久站，腰部有“折断感”。 根性刺激症状，平卧后症状消失或明显减轻。 不能负重，多有腰肌萎缩 辅助检查 一般X线平片可见腰椎退行性改变征象 腰椎过伸过屈动力位片可提示椎节有异常位移，这是主要依据。 诊断标准 过屈过伸侧位X线片的可动域超过15°者； 在过屈过伸侧位X线片上椎体水平划移向前或向后超过3mm； 过屈位X线侧位片呈椎间隙前宽后窄者。 现在还头痛吗？ 1.腰椎间盘突出症 椎间盘突出 椎间盘疝出 椎间盘脱垂 游离 病因 椎间盘及其部分纤维环的营养不良; 椎体间的运动过度造成椎间盘纤维环的磨损,以后逐渐发生纤维变性; 各种外伤如扭伤挫伤负重等。 发病特点 多发于20-40岁青壮年 男性多于女性，约7~10∶1 多为单侧性根性腰腿痛，左侧多于右侧，约1.5∶1，部分病人表现为双侧性。 突出节段多在L4-5或L5-S1节段，L3-4较少。 椎间盘单侧突出和中央型突出 症状与体征 腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐渐向臀部及下肢放射，或外伤后急性发作，咳嗽喷嚏弯腰时疼痛加重，休息后减轻。 腰部前屈活动受限。 脊柱侧弯，多弯向健侧，腰椎生理弧度消失，椎旁压痛，叩击痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高试验（+）。 感觉减退，在受压神经根分布区。 肌力减退，马尾神经受压可出现括约肌功能障碍和马鞍区麻木。 腱反射消失或减弱。 L3-4 (5%) L4-5(45%) L5-S1(50%) 疼痛 股膝前部 股后部小腿肚及足背 股后部，小腿肚外踝 感觉异常 大腿前外侧小腿内侧 小腿外侧足背内侧 小腿后外侧足背足底外侧及4.5趾背侧 肌力减弱 股四头肌 胫前肌及趾伸肌 腓肠肌及比目鱼肌趾屈肌 张力试验 股神经牵拉试验(+) 直腿抬高试验(+) 直腿抬高试验(+) 反射 膝腱反射减弱或消失 膝腱反射可能减弱或亢进 跟腱反射减弱或消失 腰椎间盘突出症的体征 椎间盘突出引起脊柱保护性侧弯 辅助检查 X线片正位、侧位、动力位 CT扫描 MRI扫描 肌电图检查：提示有神经根损害。 2.侧隐窝狭窄症 发病特点 好发于45岁以上男性 其主要原因是腰椎的退行性改变，患者多有腰部慢性积累性损伤病史。 临床以反复发作的根性腰腿剧痛为特征，病史一般较长，保守治疗效果不佳。 腰椎的退行性改变 症状与体征 下肢痛与体位有明显关系 站立或行走或仰卧时疼痛加重，弯腰、蹲位、坐位或屈腿侧卧时疼痛减轻。咳嗽时疼痛不加重。 腰椎后伸明显受限，椎旁压痛、放射痛，直腿抬高试验多在40°以下。 辅助检查 X线平片可见小关节突呈球形增生性改变。 椎管造影：神经根袖不显影，外侧缘呈锯齿状缺损。 CT扫描：侧隐窝矢状径小于0.5cm即可确诊。 3.腰椎管狭窄症 发病特点 好发于老年患者，以男性多见。 狭窄部位以L5-S1节段最多见，以主诉多，体征轻、腰部后伸受限及间歇性跛行为特征。 病因 先天性和发育性原因 退行性改变如椎板增生，黄韧带肥厚，退行性脊柱滑脱等 脊柱滑脱 创伤性如椎体骨折 医源性如椎板切除术后，脊柱融合术后 诊断 间歇性跛行 腰部后伸受限 CT提示（1）矢径10mm者为绝对型椎管狭窄; （2）矢径小于等于10-12mm为相对型椎管狭窄 椎管造影：显示“蜂腰状”改变 椎管造影 “蜂腰状”改变 4.腰椎滑脱症 L5椎体Ⅳ°滑脱 定义 Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。 椎弓峡部断裂 Marchetti-Bartolozzi分类（1994年） 发育性 获得性 高度发育不良 创伤性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病变 B.合并延长 B.应力骨折 B.全身