老年医学科质控小组活动记录-副本教材分析.doc

老年医学科4月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 时间：2015年4月 25日 地点：老年医学科医生办公室 主持人：李玉主任 参加人员：张兴霞、翟新程、孙后芬、夏娇辉、白雪 质管员：翟新程 一、本月份科室质量完成总体情况：1.工作量情况：4月份我科工作量情况为本月共收住院病人90人，出院病人93人。其中住院重点疾病83例、死亡0例、2周与1月内再住院9例，平均住院日14.1天；重点病人0例、住院超过30天4例，输血患者0例,不良事件上报0例（目标值≥2例）。 2.工作量指标情况：本月科室的平均住院日14.1天（目标值9.81天），床位使用率是91%（目标值≤93%），急危重病人抢救成功率100%（目标值≥80％），药占比是56%（目标值60%），住院患者抗菌药物使用率是37%（目标只是60%），接受使用级抗菌药物送检率是20（目标值是…）。 3、医疗文件质量：病历甲级率：97% 4、制度执行情况： 科室按照院发学习二甲评审要求。各项制度执行情况良好。 病人满意度：95% 医疗投诉纠纷发生数：0 二、本月活动、考核主要内容 1.病历书写基本规范与管理制度 2.重点病人管理制度。 3.危重病人抢救制度。 4.死亡病历讨论制度。 5.临床输血管理制度。 三、本月质量检查汇总 一、病历书写质量检查共抽查20份住院病历，主要问题： 1.首次病程记录中的“拟诊讨论”（诊断依据、鉴别诊断），分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性。 2.病历内容前后矛盾。 3.月经史记录不规范。 4.日常病程记录无重要、异常检查结果并分析、判断、处理。 5.现病史中发病后诊疗经过及结果，发病以来一般情况记录内容不规范。 6.家族史内容缺项，家族中有死亡者未描述病因。 二、患者安全督导检查15份，存在问题： 1.本科室主要危急值管理检查中存在的问题：经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录及分析。 2.经治医师对危急值结果及处理病历中未及时记录有5份。 3.经治医师对危急值结果及处理病历中有记录但未分析的有4份。 三、诊疗管理检查 1.医嘱内容与诊疗规范不符合，会诊申请单未明确记录申请会诊的目的。 2.会诊记录未在会诊结束后即刻完成。 3.上级医师未及时审核医嘱签字。 4.三级医师查房记录不及时。 5.重要的检查阴性与阳性结果的分析与评价未记录在病程记录中。 6.上级医师审核下级医师病程记录不及时。 7.交代患者出院后继续治疗（药物名称、用法、剂量、疗程）不全面。 改进目标和措施： 1.全科医师重视病程记录书写内容，真正体现医师在诊疗疾病中的思路及依据，体现病历的真实性与客观性，严格杜绝记流水账的病历形式 2.三级医师查房记录应及时完成，并根据查房内容有具体的分析意见，能体现上级医师对疾病的治疗理念，上级医师及时审签对发现的问题，及时督查整改，抓好医疗质量。 3.对邀请会诊的病历，应及时客观的在病程中记录，具体记录的会诊意见及处理方案等。 4.切实做好出院前评估工作，各医疗组长应严格检查待归档病历，并及时督查培训下级医师严格按照规范及制度执行。 5.对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩方法，根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。 6.本次质量检查缺陷问题作为下月住院诊疗管理的重点内容检查，望各医疗组切实落实到位。 7.本次整改措施作为下个月质量持续改进记录逐步落实提高本科医疗质量。 四、布置下月质控重点工作 1.三级医师查房制度 2.交接班制度 3.会诊制度 4.首诊负责制度 5.紧急医嘱执行情况 老年医学科5月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 时间：2015年5月 25日 地点：老年医学科医生办公室 主持人：李玉主任 参加人员：张兴霞、翟新程、孙后芬、夏娇辉、白雪 质管员：翟新程 一、本月份科室质量完成总体情况：1.工作量情况：5月份我科工作量情况为本月共收住院病人85人，出院病人86人。其中住院重点疾病52例、死亡0例、2周与1月内再住院5例，平均住院日12.6天；重点病人0例、住院超过30天4例，输血患者0例,不良事件上报0例（目标值≥2例）。 2.工作量指标情况：本月科室的平均住院日12.6天（目标值9.81天），床位使用率是87%（目标值≤93%），急危重病人抢救成功率100%（目标值≥80％），药占比是56%（目标值60%），住院患者抗菌药物使用率是37%（目标只是60%），接受使用级抗