【2017年整理】BNC脑血管病临床指南(五).doc

BNC脑血管病临床指南（五） 第十六章 多脏器功能衰竭 《BNC脑血管病临床指南》 多脏器功能衰竭（multiple organ failure， MOF）是指机体在患有多种慢性疾病和脏器功能低下的基础上，由于某种诱因所致2个或2个以上器官在短时间内同时或相继不能再维持其正常功能，并达到各自器官功能障碍的诊断标准。 一、临床特点 1、MOF常见于中老年患者，多数患者发病前有重要脏器的慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、肾病等。 2、MOF多发生于重症脑卒中患者，特别是基底节区大量出血、脑实质内的出血破入脑室，脑干出血，大面积脑梗死或重症蛛网膜下腔出血患者。由于脑水肿、颅内高压、脑疝形成产生占位效应，脑室和脑干受压，直接或间接的下丘脑损害，均与MOF的发生密切相关。 3、MOF的易损器官是脑、胃肠道、肺、肾及心脏，其次是肝脏、内分泌等，并出现相应的器官功能衰竭的临床表现。 4、部分MOF病例与用药直接相关，如甘露醇、激素等。 二、诊断 （一） 早期判断 MOF是一个渐进发展的过程，早期发现有助于及时治疗。各脏器受损的早期判断指标如下： 1、肺：PaO2下降（10，7~9.3kPa），但给氧后可纠正，呼吸频率25~35次/分。 2、肾脏：尿量明显减少（＜30ml/h＝，BUN＞8.9mmol/L。 3、胃肠道：胃肠道胀气，蠕动减少。 4、心脏：血清CPK、LDH增高。 5、周围循环：血压下降但高于10.7/6.7kPa，四肢冰凉，心动过速、发绀。 6、肝脏；ALT含量增多，但在正常值2倍以下。 7、代谢：糖耐量下降，高钠血症，轻度低钾。 （二）诊断标准： 1、呼吸功能衰竭； （1）呼吸频率＞28次/分； （2）A-aDO2（吸O2浓度=21%）＞3.9kPa（30mmHg）；A-aDO2（吸O2浓度=100%）＞46.6kPa（350mmHg）；需同时具备（1）（2）两项。 2、肾脏功能衰竭：血清肌酐＞176.8μmol/L。 3、胃肠道功能衰竭： （1）应激性溃疡； （2）中毒性肠麻痹； （3）自发性胆囊穿孔或坏死性肠炎或急性胰腺炎。 （4）心脏功能衰竭：①平均动脉压＜7.9kPa（60mmHg），并持续静脉点滴正性肌力药物维持血压及（或）心输出量；②室性心动过速、心室纤颤及（或）心脏骤停；具备其中①或②项即可。 （5）肝功能衰竭：①ALT＞正常值2倍；②血清胆红素＞34.2μmol/L；③肝昏迷；需同时具备①、②两项或第③项。 （6）代谢功能衰竭：原无糖尿病者出现血糖升高，高钠，低钾。 （7）血液系统功能衰竭：①WBC＜5×109/L或＞60×109/L；②DIC；具备其中一项即可。 （8）神经系统功能衰竭：非药物、非代谢紊乱所致昏迷。 三、治疗 由于MOF治疗困难，死亡率高，因此，MOF的预防比治疗更重要。一旦发生MOF，应针对受损器官的功能状况进行合适的治疗。 （1）积极治疗原发病：脑卒中所致的大脑、脑干、下丘脑等结构的原发或继发性损害，是诱发MOF的重要原因。积极对脑卒中患者的急救和康复是预防MOF的关键。值得注意的是，应当尽量避免使用可能对器官功能有损害的治疗方法或药物，如有肾毒性或肝毒性的抗生素以及大量甘露醇的应用等。 （2）重要器官的功能监测：生命体征不平稳或有脏器损伤需监护的脑卒中患者应迅速转入监护病房，并对生命体征，意识水平、瞳孔、心、肺、肾、肝等的功能进行监测，应测定血糖、电解质、血气等。 四、预防 （1）预防呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，充分给氧，若通气量不足可酌情行气管插管或气管切开，行人工辅助呼吸。并反复作血气分析，及时纠正低氧血症。 （2）预防循环衰竭：必要时应监测右房压、心输出量和肺动脉楔压，维持有效血容量，加强心肌收缩功能，降低左心室负荷。 （3）预防肾功能衰竭：维持合适血压水平，保证有效的循环血量及心输出量、肾血流量和尿量；监测肾功能，避免使用各种可能损害肾功能的药物。 （4）预防消化道功能衰竭：用鼻胃管抽吸胃内容物防止胃扩张，用抗酸剂降低胃液酸度，应减少激素的使用。 第十七章 急性胃粘膜病变 《BNC脑血管病临床指南》 脑卒中急性期严重并发症之一就是急性胃粘膜病变，脑内大量出血、脑出血破入脑室或脑干受损者最易发生上消化道出血，亦可见于脑梗死和蛛网膜下腔出血患者。当病变累及丘脑下部、脑干时更为突出。是脑卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病变主要为急性溃疡、胃粘膜出血性糜烂、出血性胃炎、少数为慢性溃疡急性发作。出血部位主要在胃、十二指肠，