罗主任-冠脉搭桥手术的.教材分析.ppt

危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展 罗 沙 广东省心血管病研究所麻醉科 一、背景介绍 （一）冠状动脉旁路移植术 Alexis carrel(1872-1944) 犬身上进行的主动脉—冠状动脉吻合 1912年获诺贝尔医学奖 20世纪30年代.Beck术式 （二）内科经皮冠脉治疗后来居上 1977年 Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元 1987年 Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床 CABG与DES（药物缓释支架）对比评价 Hannan 《新英格兰医学杂志》 SYNTAX研究 二、克里夫兰临床评分系统简介 冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分 三、相关危险因素的解析 1、年龄 65岁至74岁：1分 75岁以上：2分 该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见 往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病 术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高 对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术 2、急诊：6分 ■ 急诊手术包括 急性心肌梗死内科治疗效果不佳者 PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者 急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等） 亚急诊手术包括 不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死 左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高 心肌梗死后心绞痛 亚急诊在等待期间随时会演变成急诊 Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者 心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%） 心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7% 更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3% 总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍 对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump 3、严重的左心室功能不全：3分 左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（EF值低和临床心衰） 在CASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行 CABG的6630例患者中 √平均手术病死率为2.3% √EF值≥0.50者的1.9% √EF值≤0.19者的6.7% 有报道显示 EF值＜0.35者手术病死率为6.6% EF值≥0.50者为2.6% 与EF值≥0.40者相比，EF值＜0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率 近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关 Off-Pump能使该类患者受益 4、存在主动脉辨狭窄：1分 冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上 这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭 左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血－再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP） 5、存在二尖辨关闭不全:3分 急性心肌梗死后早期约有13%-26%病例合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变 急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制 乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全 乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索 左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全 急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内死亡 中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为24% 外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施 心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为15%-56%和10%-23%左右 急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高 常见的死亡原因是低心排 左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房 心肌顿抑：心肌缺血－再灌注损伤 冬眠心肌：恢复需要一定的时间 右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭 6、做过心血管外科手术：2分 Lytle等报道一组4000例首次CABG的病例，需Re-CABG发生率分别为 5年3% 10年10% 20年25% ■ 90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主 Salomon及Levy等分别报道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率