【2017年整理】临床常见中毒的处理.doc

临床常见中毒的处理阿片类药物中毒??阿片类药物常见的有阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁，及毒品海洛因等，此类药物具有镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依赖，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。[病因及发病机理]??阿片类药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起。阿片的主要有效成分为吗啡(约10％)，吗啡对中枢神经系统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑制为主。吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。大剂量吗啡抑制延髓血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张而导致低血压和心动过缓。吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠道蠕动，对支气管，胆管及输尿管平滑肌也有类似作用。本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。其他阿片类药物的毒性机理均近似吗啡。? ???由于个体耐受性差异大，故中毒剂量各异。一般认为：吗啡中毒量成人为0.06g，致死量为0.25g。干阿片的致死量为吗啡的10倍，其口服致死量为2g～5g。可待因毒性为吗啡的1／4，其中毒剂量为0.2g，致死量为0.8g。??原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等患者更易中毒。与酒精饮料同时服用，即使治疗剂量吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物与阿片类药物均有协同作用，同时服用易引起中毒。[临床诊断思维]一、过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史，尤吸毒者多见。二、中毒的临床表现：??轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高。重度中毒时有昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等三大特征。可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小时。? ?三、辅助检查??收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查，有助于诊断。四、鉴别诊断??1．有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。??2．脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征，头颅CT检查可助诊断。? ?[危重指标]??1．昏迷时间超过6小时。??2．高度呼吸抑制合并肺水肿。? ?[治疗]一、西医治疗（一）治疗原则清除毒物，使用解毒药物。（二）治疗措施? ???1．清除毒物，减少吸收口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过6小时以上的亦应洗胃，因此类药物可使幽门痉挛，导致药物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠30g，导泻。禁用阿朴吗啡催吐。如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷以延缓吸收，结扎带应间歇放松。2．吸氧 阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降，反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5％C02的氧。若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。3．应用特效解毒剂 临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。⑴ 烯丙吗啡(纳洛芬，nalorphine) 因化学结构与吗啡相似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在1～2分钟内显示效果。用法：首剂5mg～l0mg，静注，于2分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大，则可再注射l0mg；当药物显效后，每隔15～20分钟肌注1次，但总剂量不应超过40mg。轻症者可隔3小时再重复注射l0mg，一次注射药效可维持2～3小时。⑵ 纳络酮(naloxone) 是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂，亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的中毒症状，也可选用。用法：0.4mg～0.8mg肌肉注射或静脉注射，重症患者视病情可隔十几分钟至3小时重复注射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。4．保持气道通畅，严密监护呼吸情况 阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人，还要多巡视观察。5．必要时应用呼吸兴奋剂 发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林)等呼吸兴奋剂，一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替应用，可减少各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。此外，忌