【2017年整理】内科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿.docVIP

胸腔穿刺　【适应证】　　为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。　【禁忌证】　　（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。　　（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重HYPERLINK /view/945.htm肺结核，HYPERLINK /view/44433.htm肺气肿等。　【胸腔穿刺的注意事项】　　（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。　　（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。　　（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。　　（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。　　（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。　　（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。　　（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。　　（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】　　(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及HYPERLINK /view/37178.htmB超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。　　(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。　　(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。【胸腔穿刺的全过程】　　1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。　　2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。　　3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。　　4．用2%HYPERLINK /view/239629.htm利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。　　5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。6．抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。腹腔穿刺术　　腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。【适应症】1.明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。2.适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。3.向腹膜腔内注入药物。4.注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。【禁忌症】1.广泛腹膜粘连者。2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4.精神异常或不能配合者。【方法】　　（一）术前指导：　　1.穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。　　2.穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。　　3.向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。　　4.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。　　（二）术前准备　　1.操作室消毒　　2.核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料　　3.清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 　　4.做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作