【2017年整理】加速康复外科的理念与意义.docVIP

加速康复外科的理念与意义 南京军区南京总医院全军普外研究所 黎介寿 ??? 近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科(Fast track surgery)一词频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。国内，外科学术会议也对此感兴趣，进行了讨论。在英语中Fast track一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，Fast track surgery当指手术快速完成之意。但Surgery一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。 ??? 最早，Fast track surgery 起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直肠外科(colo-rectal surgery)。Win在2006年提出Fast track colon surgery的要点是：(1)术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作；(2)适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用；(3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)积极采用微创技术；(5)不常规应用鼻胃管和引流；(6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)；(7)应用持续胸段硬膜外置管止痛；(8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；(9)术后早期经肠进食；(10)术后早期病人下床活动。纵观这些措施中，除提到应用微创外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处，主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症，减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等等。这些措施总的概括来讲，意在减少医疗措施带来的应激(stress)。应激是机体受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。在fast tracksurgery的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，为何其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferentfiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应。任何医疗措施有着正效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适，其对病人的损害可以是微不足道，然而多次多样的小侵扰，也可累积、相加成为一可引起机体较大反应的应激信息。 ??? 应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricular ucleus)分泌促皮质激素释放素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴(HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌物儿茶酚胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。机体因此产生的效应无疑也有着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有利的部分，如凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍。人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。 ??? 手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。无疑，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关。 ??? 微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处理，增加了应激的强度。 ??? 手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息经神经传导至下丘脑发生神经内分泌(neurohormona1)反应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经的应激信号，是减轻应激反应的一种措施。早在1959年Hume与Egdahl即进行了这一方面的动物实验。在实验中，切断动物的坐骨神经或脊髓后，虽有严重下肢损伤并不引起肾上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神经或脊髓无损伤的动物，下肢损伤可