肖波教授病例教材分析.ppt

患者3天前无明显诱因出现头晕、全身乏力,测体温37.5-37.7℃，未予特殊处理。次日体温上升至38.5-40.6℃，伴寒战。言语较前减少，反应较前迟钝,家属予以对症处理（具体不详），体温降至正常。 （2011-08-02）本院门诊脑脊液检查： 常规：颜色清亮，潘氏实验（+），细胞数 100*10^6，白细胞数60*10^6，多个 核细胞70%，单个核细胞30% 生化：蛋白：0.93g/L 氯化物：124.9mmol/L 葡萄糖 3.08mmol/L 中心ICU检查 中心ICU检查 病例小结 患者，男，62岁，急性起病 临床特点：发热、意识障碍 体格检查：脑膜刺激征阳性，四肢肌 张力增高 辅助检查：头颅MRI示：双侧丘脑病灶，性 质不明，多发性腔隙性梗塞灶 中南大学湘雅医院 肖波 病 例 讨 论 一般资料及主诉 患者，男，62岁，已婚 急起发热3天，伴烦躁不安1天 于2011年8月2日入院 现病史 现病史 起病第三天，患者再次出现高热，伴躁动、呕吐,为胃内容物，非喷射状。为求进一步诊治，收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，无大小便失禁。 既往史 “高血压病”病史5年，血压控制欠佳 “脑梗塞”病史1年 否认“糖尿病”、“冠心病”病史 否认“肝炎”、“结核”病史 20天前右前臂外伤史，并行清创缝合术， 术后患肢稍红肿，口服抗生素3天后好转 个人史及家族史 个人史：吸烟30年，平均10支/天 饮酒30年，平均2两/天 家族史：无类似病史 辅助检查 T 39.5℃ BP 172/77mmHg P115次/分 R 22次/分 发育正常，营养中等，全身皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常。 腹软，无压痛及反跳痛。 体格检查 专科情况： 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，咽反射无法查。颈抵抗感，颏下4横指。四肢肌力无法查，腱反射（++)，掌颌反射（-），巴氏征 （-），克氏征（+）。 体格检查 入院诊断 意识障碍查因： 1. 颅内感染？ 病毒性脑炎？ 结核性脑膜炎？ 化脓性脑膜炎？ 2.静脉窦血栓形成？ 高血压病 3级 极高危组 脑梗塞后遗症期 入院检查（2011-08-03） 血脂、血糖：未见异常 电解质：未见明显异常 凝血常规：未见明显异常 血沉：46mm/h C反应蛋白40mg/ml 血清结核抗体：阴性 血常规：WBC 10.1*10^9 N% 79.9% PLT 87*10^9 HGB 127g/l 尿常规：蛋白质（1+） 白细胞（+） 住院经过 入院（8月2日）后患者神志昏睡，体温波动在38-39.5℃，呼吸稍急促 予以更昔洛韦抗病毒、头孢他啶抗感染、补液、护脑、降温、补液等对症支持治疗 8月3日19:17，患者呼吸急促，呼吸频率达40-45次/分。神志转为昏迷，左侧瞳孔1.5mm,右侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝，肺部可闻及痰鸣音。急转入中心ICU治疗 中心ICU诊断 意识障碍查因： 颅内感染？ 静脉窦血栓形成？ 呼吸衰竭 肺部感染 高血压病 3级 极高危组 中心ICU检查 日期 WBC（*10^9） N （%） PLT（*10^9） HB (g/l) 8月4日 9.6 84.9 84 127 8月6日 5.4 76.2 94 115 8月15日 16.0 91.1 225 115 8月16日 47.1 91.5 252 107 8月17日 25.9 96 228 109 9月19日 5.7 67.9 179 86 血常规 中心ICU检查 日期 肝功能 肾功能 ALT (U/L) AST (U/L) UREA （mmol/L） CR（umol/L） UA （mmol/L） 8月5日 21.8 35 　5.47 85.5 99.3 8月12日 124.4 98.6 　13.11 107.17 168.2 8月26日 35 33 　7.69 72.21 193.7 肝功能：总蛋白、白蛋白多次测量值偏低 中心ICU检查 日期 降钙素原 （ng/ml) 2011-08-03 0.19 2011-08-06 0.21 2011-08-15