肖贞良VAP的评估与防治-09省重症会教材分析.ppt

呼吸机相关性肺炎的评估与防治 成都军区总医院RICU 肖贞良Tel:028 Mob内容 VAP的流行病学 VAP的病原学 VAP的发生机制 VAP的临床表现 VAP的评估 诊断评估 病原学诊断技术评估 VAP的治疗 VAP的预防 什么是呼吸机相关肺炎(VAP) ？ 关注VAP的意义 VAP是一种严重的HAP和机械通气(MV) 并发症，在ICU尤其如此；是导致HAP患者死亡率增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要原因之一。 MV患者发生肺炎的危险性比非MV患者要高3~21倍，每增加MV一天，发生肺炎的危险性增加1%~3%，死亡的危险也会增加2~10倍。 关注VAP的意义 在美国，VAP的每次发作延长住院时间6~30天，增加医疗费用超过20000美元。 估计美国每年VAP支付12亿美元。 VAP的流行病学 国外文献报道VAP发生率为9～40％ ;死亡率高达15～45% ，甚至在特殊的环境下可达7O %。 国内文献报道VAP发生率为43.1% ，死亡率为51.6 %。 VAP流行病学要点 VAP的病原学 VAP的发病机制 宿主防御机制受损 一为内源性途径，是口咽部定植菌和胃肠反流内容物等有形物的吸入(aspiration)； 二为外源性途径，是外界污染物和细菌生物被膜脱落碎片等以气溶胶形式的吸入(inhalation)。 1、口咽部定殖菌吸入 2、胃肠道定殖菌逆行与吸入 3．气溶胶吸入 4．直接种植 VAP的临床表现 VAP的评估 VAP诊断的金标准 VAP的病理表现：四个阶段 VAP的严重程度的病理分级 VAP病理学诊断存在的问题 VAP的病理学特征 VAP尸检组织学发现的临床启示 VAP诊断的临床标准 接受MV患者胸部X线检查，发现新出现的或进行性的浸润阴影，加上下列三项临床表现中的两项： ① 发热：体温38℃ ； ② 血WBC升高或降低； ③ 脓性分泌物。 VAP诊断的临床标准评价 VAP临床诊断：有新的或进行性的肺部浸润+浸润为感染来源的临床证据。 策略：明确感染源来自肺部+排除其他部位感染。 血培养结果与气道分泌物培养结果一致。 如果仅采用有新的或进行性的肺部浸润+三项临床表现中的一项，结果：诊断的灵敏度提高，但特异性降低了！结果导致抗生素过度治疗！ 如果采用有新的或进行性的肺部浸润+三项临床表现，结果：诊断的灵敏度降低！导致许多VAP的患者得不到治疗！ 前述诊断标准是开始经验性抗生素治疗最准确的诊断标准组合。 如何提高VAP诊断的特异性？ Pugin等提出了临床肺部感染评分（CPIS），评分项目包括临床、放射学、生理学（PaO2/FIO2）以及微生物学指标。CPIS超过6的时候，评分与BALF定量培养确定的肺炎有很好的相关性。但与采用组织学加上死后立即尸检的定量肺标本培养作为参照标准进行的研究中，CPIS的灵敏度为77%，特异性为42% 。 VAP病原学诊断技术的评价 病原学诊断技术： （1）气管内抽吸物(endotrachealaspirate，ETA)； （2）经纤支镜防污染毛刷(protected specimen brush，PSB)； （3）支气管肺泡灌洗(bronchoa1veo1ar lavage，BAL)。 其中ETA被认为是无创方法，PSB和BAL被认为是有创方法。 病原菌定量培养的标准 无论采用何种方法采集标本，都是通过定量或半定量培养来鉴别的。定量培养以每毫升标本的CFU作为阈值来鉴别是定植还是感染。 PSB标本阈值设为103CFU／mL； BALF标本阈值设为104CFU／mL； ETA标本阈值设为105CFU／mL。 Fagon JY,Chastre J，W olf M，et a／Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator—associated pneumonia A randomized trial Ann Intern Med，2000，132(8)：621— 细菌定量培养结果如大于阈值，可考虑为致病菌，如果采样之前已应用抗菌药物或调整了抗菌药物的治疗方案，阈值应相应降低一个数量级。 多项大规模临床研究证实，创伤性标本采集及其定量培养，对于降低VAP死亡率、缩短抗菌药物使用时间及减少用量、减少菌血症相关的脏器衰竭具有显著效果 。 （4）气管内吸引物定量分析(QEA)： QEA 的敏感度为38％ ～ 82 ，特异度为72 ～85 %。意义： ① 可接受的敏感度和特异度； ②与PSB和BAL的相关性好； ③QEA是无创的，容易反复操作，早期使用有助于临床医生