【2017年整理】发现差错 减少差错.docVIP

PAGE PAGE 6 门诊药房调剂差错原因分析 1、调剂差错主要包括： 品种差错、规格差错、数量差错、医嘱差错未更改、误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。 2、门诊药房调剂差错的原因： 设备的原因 环境的原因 药品的原因 方法及管理的原因 药师的原因 2.1设备的原因： 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，电脑与处方不符。 2.2环境的原因：（工作环境差，可影响错误的发生率） 药品摆放不合理，相似药品放在相近处。 场地及药架限制，药品摆放过密 如摆放过挤，或重叠堆放，或放错药品位置，或上下层、左右层互错。 或由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时准确归位，被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查，造成发错药。 两边窗口药品摆放位置不一致 窗口环境过于吵闹。如药学人员在调配、发药时的对话声音、病人问话时的声音、或室外的声音都可能影响，尤期是在为第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者的咨询问题时影响较大。 2.3药品的原因： 2.3.1药品同名而物异 如干扰素类有多种剂型和含量都不同的制剂，甘精胰岛素注射液(来得时预填充，笔芯)，地特胰岛素注射液（诺和平预填充，诺和平笔芯）注射用头孢呋辛钠也有0.75g、lg、1.5g之分，有时医生处方上所开的药物与所收费的药物不同，但由于调配者在核对处方时未能发现错误，而照方调配药品，而药因含量不同、剂型不同、价格不同，用法也不同，如不仔细核对很容易发错药．对需做过敏试验(皮试)的药物，所发出的药物并非是同一生产批号，如注射用青霉素。 2.3.2同音或近音异物 如血栓通与血塞通注射液，叶酸与烟酸，异丙嗪和异烟肼 克拉霉素和克林霉素，氧氟沙星与左氧氟沙星，头孢他啶与头孢拉啶等，如不仔细分辨很容易看错。 2.3.3同药同名 有些药物虽然都是同一种药，但由于有着国产与进口药之分，价格就有明显区别，如又分 如奥美拉唑钠有国产的，也有进口的洛赛克等。国产的也不同厂家，如福辛普利钠有蒙诺都是同一种药物，但有着价格的区别，应该在调配时认真核对价格及药品生产厂家后再发药。 2.3.4 药名相同而剂型或含量各异 有一些药物药名相同而剂型及含量不同，如不仔细核对很容易发错。如瑞格列奈有0.5mg、1mg和2mg，阿托伐他汀钙有（阿乐）10mg和（立普妥）20mg，非洛地平缓释片有(波依定)有2.5mg和5mg，硝苯地平片与缓释片和控释片等等。 2.3.5外包装形状及颜色极为相似 药品剂型、生产厂家相同如10mL的氯化钠注射液与氯化钾注射夜，如氟罗沙星和左氧氟沙星注射液(扬子江药业)，等非常容易混淆而错发。 2.3.6药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其是一些短效期的或不常用的药品，会出现将已过期的药品发放出去的错误。 2.4方法及管理的原因 一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 计算错误 错误处方，将错就错 新进药品未及时通知 习惯性思维 2.5药师的原因 责任心不强 业务不熟练，对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实 审方出错误 注意力不集中（身体原因、调配被打断、情绪原因） 习惯性思维 发药时不呼叫患者的姓名，张冠李戴地错发药 在单独值班时发药无人核对，或交接班时由于思想松懈。 目前状况：门诊药房上午4小时1,2号窗口调剂800张以上的处方已成为常态，周一周二上午经常达到1000张，这种超负荷的工作要求前台药师既快速，准确，又服务好真是勉为其难。 3、减少发错药的根本措施 3．1 认真对待调配工作，排除一切干扰，再苦、再累、再忙都要自觉执行“四查十对”。药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求，及时发现错误、避免患者受到伤害,这不仅是法规要求，也是药师作用和职业价值的体现。 四查：查处方、查药品、查配伍禁忌、查合理用药 十对：对科别、姓名、年龄；对药名、规格、数量 ；对药品性状、用法用量；对临床诊断 3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备药物特别是新药的位置、剂量、剂型，用途以及与同类药的区别及特点。 3．3 提倡奉献精神，端正服务态度，树立全心全意为病人服务的好思想和强烈的事业心和责任感，养成严肃认真的工作作风，理解病人心情，不计较、不急躁、不争吵，提高服务质量，合理配置人员，做到劳逸结合，松弛有度，以饱满的姿态和充足的精力去工作。 3．4 建立良好的工作环境和合理的药品摆放。每天上岗后要及时整理卫生和工作秩序，补充药品，药品摆放定位后不得随意变动，外包装相似的药品分开摆放，作用相似的集中摆放，对全部药品实行货位号管理。货位号的维护非常重要，维护的好可使我们的工作轻松快捷最大限度地