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第一章 固定义齿修复基础知识 口腔固定修复主要包括牙体缺损修复和牙列缺损修复两部分。牙体缺损的修复方法除了冠修复以外，还包括嵌体、贴面、桩冠等，牙列缺损的固定修复以各种类型的固定桥修复为主。此外，由于种植技术的应用，牙列缺失的患者也可采用固定方法进行修复。 一、牙体缺损修复 (一)概述 1．牙体缺损的概念、病因 牙体缺损是指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，它常表现为正常牙体形态、咬合和邻接关系的破坏。牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损的数目不同，可能产生的并发症及不良影响不同。 牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。 2．牙体缺损的修复方法 牙体缺损的修复方法较多，目前临床常用的方法有：嵌体、贴面、部分冠、全冠、桩冠等，每种修复体又因材料的不同进步分类，例如全冠又可分为：金属全冠、烤瓷全冠、全瓷全冠等。在很多情况下充填治疗与修复治疗往往无绝对界限。有些牙体缺损较重的病例，为保证远期效果，应采用充填与修复的联合治疗。 在保证固位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料做充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。 （1）有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者； （2）需要用修复体加高或恢复咬合者； （3）患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者合力过大或有磨牙症者； （4）纵行、斜行、横行牙折； （5）牙冠缺损的基牙。 (二)牙体缺损修复的治疗原则 1.尽量保存牙体组织 （1）去除病变组织，阻止病变发展 （2）给修复体创造必要的空间 （3）使修复体顺利就位 （4）确保修复体获得良好的固位形和抗力形 （5）建立正确的外观与和谐的咬合关系 2．正确恢复形态与功能 （1）正确恢复轴面形态 ①恢复唇、颊、舌侧的突度，突度过小，甚至无突度，牙龈就会受到食物的直接撞击而致创伤。反之，如果牙冠突度过大，牙龈又会因得不到食物的按摩而导致废用性萎缩。 ②恢复邻面的突度及邻接关系，修复体邻面与邻牙紧密接触，以维持牙位、牙弓形态稳定、防止食物嵌塞、分散合力。不同牙位接触区的位置有所不同：前牙接触区近切缘，后牙接触区近中靠近合缘，远中在合缘中。 （2）恢复外展隙：两牙间的接触区是圆突面，其周围展开的空隙为外展隙。注意修复体应恢复正确的外展隙，以利于食物排溢，减轻牙周负担，保持牙间清洁，防止龋病菌和龈炎。 （3）恢复合面形态及咬合关系：正确地恢复合面形态和咬合关系，是恢复咀嚼功能的重要环节之一。在恢复形态时，磨牙应重视咀嚼功能的发挥，而前牙应重视美观和发音。 3．组织保健措施 （1）对牙髓的保护：牙体制备必然涉及牙本质。牙本质一旦受到外界不良因素的刺激，牙髓就会有相应的反应。牙本质切割过程中对牙髓的损害程度与窝洞的深浅、部位、范围以及切割的方法和工具、患者的年龄等密切相关。在各种刺激因素中，温度刺激是引起牙髓损害的重要因素之一，切割牙体硬组织时所产生的摩擦热会使髓腔内温度升高，造成牙髓的病变或坏死。在牙体切割过程中，施用的压力愈大，温度愈高，对牙髓的损伤愈大。临床上主张选用小而锐利的器械，并加快其转动速度，再给以有效的冷却。这样，对牙髓的损割可减至最小。在修复过程中，窝洞制备完成后，须用充填材料密封保护。冠类修复的制备体，应当用暂时冠给以保护。修复体的粘固，不能用氯仿与高浓度的乙醇干燥制备牙体，临床中一般采用75％的乙醇消毒。 （2） 对牙龈组织的保健：龈组织保健对一个成功的修复治疗具有重要意义。龈组织保健措施如下： ①修复体龈缘的外形及密合性，要求人造冠龈边缘与牙体要十分密合，在交界处呈连续光滑的面，避免形成悬突和台阶； ②修复体要高度磨光，以减少机械刺激及异物感，防止牙菌斑附着； ③正确恢复牙冠外形高点及接触点； ④修复体边缘位置的确定，修复体龈边缘与龈组织的位置关系有三种： 修复体龈边缘位于龈之上；修复体龈边缘平齐或位于龈嵴顶处；位于龈嵴顶以下的龈沟内。修复体龈边缘的位置究竟应放在什么位置，是一直有争议的问题。多数临床工作者仍倾向于把修复体边缘设计到龈沟底，特别是在前牙唇侧可增进美观或牙冠过短、修复体固位力差的情况下，应尽量把龈边缘设计到龈下，以获得较好的固位力。 20岁以下的年轻患者为避免损伤龈沟的上皮附着，修复体的龈边缘最好置于龈上。从龋病的预防来考虑，在龈缘以上的牙面有一定的自洁作用，不易发生龋患，修复体龈边缘的位置，应选择在离开龈缘2mm的牙面上。对于牙龈退缩、牙冠轴面凸度过大的老年患者，可选择这种设计。 （3）对牙周支持组织的保护 ①尽量使患牙或基牙接受垂