【2017年整理】病历书写基本规范.doc

PAGE PAGE 15病历书写基本规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单书写要求1、体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。如有诊断项目时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。2、在体温单40℃—顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间（以医嘱为准）；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写 “私自离院及时间”3、体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4、体温单35℃5手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。如第一次手术3天又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6……10/13。连续写至末次手术的第10天。6、病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况外出者，须经医师批准，书写医嘱，护士执行、签名，危重患者应记录在记录单上。其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7、入院时间和手术时间在同一时间段（即重叠），应先写入院时间，后一格写手术时间。8、手术后的危重患者，生命体征按医嘱测量并绘制；一般患者每4小时测量1次，连续测至术后第二日满。9、手术患者在手术过程中的生命体征，由麻醉师监测并记录，手术室护士不再重复。术后回病房所测量的生命体征与前面的相连。二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温的记录（1）体温以“×”表示腋温，以“ο”表示肛温，以“●”表示口温。体温用蓝色碳素笔绘制并连接。（2）降温后的体温是以红“ο”表示，再用红色碳素笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。物理降温半小时体温未下降或者升高者，无须在体温单上标记。（3）高热或高热经多次采取降温措施后仍持续不降的患者，需将体温变化情况记录在护理交班记录上，危重患者记录在危重患者护理记录单上。（4）常规体温每日测试两次（7am、3pm）。新入院病人每6小时测体温、脉搏、呼吸1次，连续4次，体温正常者改常规测量。（5）发热（≥37.5℃）病人每4小时测量1次，体温正常后连测3次，再改常规测试。（6）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色碳素笔写上“不升”2、脉搏的记录(1)脉搏以红点“·”表示，连接曲线用红色碳素笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈“ο”。（3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ο”表示，脉搏以红点“·”表示，并以红线分别将“ο”与“·”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像。3、呼吸的记录呼吸的记录以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝色碳素笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。人工辅助呼吸者在35℃以下相应栏内填写“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。4、大便的记录（1）应在3pm测试体温时询问病人24h内大便次数（包括危重病人），并用蓝色碳素笔填写。新入院从第二日开始填写，以后每日填写1次。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3天内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。（4）灌肠后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便两次写2/E，无大便写0/E。自行大便1次，灌肠后大便1次，写11/E. . .三、其它内容记录1、出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量等）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次，入院当天应有血压、体重的记录。更换体温单时应测血压并填写。一日内连续测量血压（晨测血压或早晚测血压），则上午写在前半格，下午写在后半格。术前血压写在前半格（